Šlapimo pūslės vėžys: vaistų terapija

Terapijos rekomendacijos

  • Priklausomai nuo prognostinių kriterijų, adjuvantas terapija paviršutiniškai (paviršutiniškai) pūslė karcinomos nurodomos po transuretrinės rezekcijos (TUR); jis neapmokamas gerai diferencijuotų neinvazinių pirminių navikų atveju. Citostatiniai agentai (cisplatina, doksorubicinas, mitomicinas C, epirubicinas) ir imunomoduliatorių BCG (Bacillus Calmette-Guérin). Nors pacientams, kuriems yra maža progresavimo rizika chemoterapija arba imunoterapija laikoma lygiaverte pacientams, kuriems yra didelė progresavimo rizika (G 3 navikai, pasikartojantys navikai) intravesikaliniai („įvedami į šlapimo pūslė„) Pirmenybė teikiama gydymui BCG. Meta-analizė sugebėjo parodyti pasikartojimo rizikos sumažėjimą atlikus ankstyvą postintervencinį lašinimą 8d. h. per pirmąsias 24 valandas po endourologinės naviko rezekcijos) beveik 40 proc.
  • Ne raumenų invazinis šlapimo pūslės vėžys (NMIBC):
    • Dėl šlapimo urotelinės karcinomos pūslė mažos rizikos stadijoje daugiau jokių pagalbinių medžiagų chemoterapija lašinimas turėtų būti atliekamas po TUR ir ankstyvo lašinimo [S3 rekomendacija].
    • Vidutinės ar didelės rizikos atvejais - lašinimas terapija su mitomicinas C arba BCG (žr. Toliau) yra pagrįstas po rezekcijos.
    • Pasikartojus po BCG terapija, reikalinga cistektomija.
  • Raumenų invazinė šlapimo pūslės karcinoma:
    • Standartinė gydomosios terapijos operacija yra radikali cistektomija
    • Neoadjuvantas chemoterapija (NAKTAS, ty prieš chirurginę terapiją; 3-4 ciklai cisplatina- sudėtinė chemoterapija): gali pagerinti pacientų, sergančių invaziniais raumenimis, išgyvenamumą šlapimo pūslės vėžio (≥ T2) po cistektomijos. Neoadjuvantas cisplatina- turintys chemoterapiją (citostatinių medžiagų naudojimas navikui mažinti) masė prieš chirurginę intervenciją) rekomenduoja Europos urologijos asociacija (EAU) nemetastatiniams šlapimo pūslės vėžio. Šis metodas suteikia 6–8% išgyvenamumo naudą, palyginti su vien cistektomija.
  • Jei ankstyva cistektomija nenurodyta pacientams, kuriems yra didelės rizikos šlapimo pūslės urotelinė karcinoma, reikia atlikti BCG lašinimo terapiją. Esant pilnai remisijai po indukcijos fazės, palaikomasis gydymas taip pat turėtų būti skiriamas mažiausiai nuo 1 iki 3 metų laikotarpiui [S3 gairės].
  • Karcinoma in situ (Tis), intravazinis gydymas BCG nurodomas po TUR (BCG terapija pagal indukcijos ir palaikymo režimą [S3 gairės]) ... Visiška remisija per 5 metus pasiekiama maždaug 70% pacientų. Jei ši terapija nepavyksta, nurodoma radikali cistektomija.
  • Be raumenų invazinės šlapimo pūslės vėžio (NMIBC) su mažu diferenciacijos laipsniu („aukštas laipsnis“), intravesikalinė BCG terapija yra auksas šlapimo pūslę saugančios terapijos standartas arba ramstis. Tai turėtų būti skiriama kaip palaikomoji terapija mažiausiai vienerius metus.
    • Esant didelės rizikos žvaigždynui, cistektomija dėl aukštos kokybės šlapimo pūslės karcinomos - net ir be raumenų invazijos (įaugimo į raumenį) įrodymų - yra įrodyta ir saugi procedūra.
    • Atrodo, kad vyresniems pacientams, sergantiems NMIBC, yra didesnė pasikartojimo ir progresavimo rizika. Todėl juos reikia gydyti ir stebėti taip pat atsargiai, kaip ir jaunesnius pacientus.
  • BCG terapija turėtų būti taikoma pagal šį režimą [S3 gairės]:
    • Indukcinis ciklas su 6 BCG lašinimais kas savaitę.
    • Palaikomoji terapija, atliekant po 3 BCG lašinimus kas savaitę kas 3, 6 ir 12 mėnesių nuo indukcijos ciklo pradžios
    • Esant didelės rizikos navikams, dar 3 BCG lašinimai kas savaitę, kas 18, 24, 30 ir 36 mėnesius po indukcijos ciklo pradžios, pasvėrus naudą, riziką ar šalutinį poveikį.
  • Pacientai, sergantys pT1 G 3 navikais, yra ypatinga rizikos grupė, nes navikas dažnai tampa progresuojantis (progresuojantis). Čia, pasibaigus visam TUR, yra pagrįstas bandymas išsaugoti organus naudojant intravesikalinę BCG lašinimo profilaktiką; pT1G3 pasikartojus (pasikartojus) per 3-6 mėnesius, nurodoma radikali cistektomija.
  • Metastazinė šlapimo pūslės karcinoma:
    • Vien chemoterapija (kurios sudėtyje yra cisplatinos) skiriama tik esant tolimam metastazių.
      • „Taikant pirmosios eilės chemoterapiją, pertraukimas turėtų būti atliekamas kas 2-3 ciklus (3-4 savaičių ciklus)“ [S3 gairės].
      • Pirmos eilės terapija: cisplatinos turinti kombinuota chemoterapija, susidedanti iš metotreksato, vinblastinas, adriamicinas ir cisplatina (MVAC) arba gemcitabinas ir cisplatina (GC).
        • „Cisplatinos pacientai“: kombinuotas gydymas gemcitabinas plius cisplatina (GC).
        • „Cisplatinos nepritaikantys pacientai“ (PSO arba ECOG veikimo būklė (ECOG-PS) esant 2 ar daugiau arba. Karnofsky PS - 70% ar žemesnė; sumažėjęs bendras sveikatai; inkstų funkcijos sutrikimas (glomerulų filtracijos greitis ≤ 60 ml / min); audiometrinis klausos praradimą ≥ 2 laipsnio CTCAE („Bendrieji nepageidaujamų reiškinių terminologijos kriterijai“); periferinių neuropatijų laipsnis ≥ 2 CTCAE; ir širdis nesėkmė NYHA („Niujorko širdies asociacijos“) klasė> 3): kiekvienas paminėtas parametras laikomas neįtraukimo kriterijumi.
          • Glomerulų filtracijos greitį, esant 40–60 ml / min. Rekomenduojama - gydyti cisplatina dalimis.

          „Cisplatinos negavusiems pacientams“, sergantiems metastazavusia urotelio karcinoma, dabartinė gairių 2.0 versija dar nėra apibrėžta: gydymui kontrolinio punkto inhibitoriai atezolizumabas or pembrolizumab yra rekomenduojami esant įrodytai didelei PD-L1 („užprogramuotas ląstelių mirties ligandas 1“) ekspresijai (žr. žemiau PD-1 imuninės kontrolės taško inhibitorius).

          • Reikalingos kitos jų gydymo sąlygos:
      • Antros eilės terapija
        • Po ankstesnio platinos turinčio gydymo gali būti naudojamas imuninio kontrolinio taško inhibitorius su didesne rekomendacija pembrolizumab nei už atezolizumabas or nivolumabas.
        • Jei imuninės kontrolės punkto inhibitoriai yra kontraindikuotini, reikia vartoti vinfluniną.
    • PD-1 imuninės kontrolės punkto inhibitoriai:
      • Pembrolizumabas (PD-1 (užprogramuotas 1 ląstelės mirties baltymas) inhibitorius) monoterapijai suaugusiesiems, sergantiems lokaliai išplitusiu ar metastazavusiu urotelio Ca po ankstesnio gydymo platinos pagrindu, ir suaugusiesiems, kuriems netaikoma cisplatinos terapija. Antroje eilutėje yra reikšmingos papildomos naudos pembrolizumabui įrodymai (IQWiG, 2017).
      • Atezolizumabas (PD-1 (užprogramuotas 1 ląstelės mirties baltymas) inhibitorius) kaip monoterapija lokaliai progresavusiai ar metastazavusiai urotelinei karcinomai gydyti. monoterapija, palyginti su platinos pagrindu veikiančia chemoterapija pacientams, kurių navikų PD-L1 (užprogramuotas 1 mirties ligandas 5) ekspresija yra maža (<1% imuninių ląstelių, kurių dažymas teigiamas PD-LXNUMX):
        • Todėl pacientams, netinkamiems gydyti cisplatina, atezolizumabo nuoroda į urotelinės karcinomos pirmos eilės gydymą yra ribota: dabar ją galima naudoti tik pirmos eilės gydymui, jei paciento PD-L1 ekspresija yra didelė (≥ 5%).
        • Atezolizumabo vartojimas po ankstesnės chemoterapijos lieka nepakitęs.
      • Nivolumabas - patvirtintas Vokietijoje kaip dviejų krypčių terapija po platinos turinčio išankstinio apdorojimo neatsižvelgiant į biomarkerį.
  • Taip pat žiūrėkite skyriuje „Tolesnė terapija“.

Kitos pastabos

  • BCG terapija: „Kaip šalutinis poveikis (dažnis iki 1%) gali pasireikšti išplitusi BCG infekcija (sklaida; lot. Disseminare„ sėti “), kuri gali būti latentinė ir vėl po metų įsiplieskti. Kai atsiranda paūmėjimas, ypač granulomatozinis pneumonitas (bendrinis terminas bet kuriai plaučių uždegimas (plaučių uždegimas), veikiantis ne alveoles (alveoles), o tarpląstelinį arba tarpląstelinį tarpą), abscesas (inkapsuliuota kolekcija pūliai), užkrėstas aneurizmos (patologiniai (patologiniai) kraujagyslių sienelių išsipūtimai), užkrėsti implantai arba skiepai ir aplinkinių audinių infekcija “.
  • Žemo laipsnio viršutinio šlapimo takų urotelinė karcinoma (didžiausias skersmuo 5-15 mm): UGN-101, susidedantis iš mitomicinas ir sterilus hidrogelis ir sumontuotas inkstų dubens 59% po gydymo pradžios 3% atvejų pasireiškė visiškas atsakas. Dažni nepageidaujami reiškiniai buvo: Ureterinė stenozė (šlapimtakių obstrukcija; 44%), šlapimo takų infekcijos (32%), hematurija (kraujas šlapime; 31%), šono skausmas (30%), ir pykinimas (24%); mirčių nebuvo. Apribojimas: nėra kontrolinės grupės!
  • Žandikaulio osteonekrozės profilaktikai prieš skiriant bisfosfonatų ar denosumabo [S3 rekomendacija]
    • Dantų apžiūra ir, jei reikia, dantų reabilitacija, taip pat
    • Nurodymai ir paciento motyvacija ypač atsargiems burnos higiena užimti vietą.
  • Ne raumenų invazinėje šlapimo pūslės karcinomoje (NMIBC), kuriai būdingas nedidelis diferenciacijos laipsnis („aukštas laipsnis“), po intravesikalinės BCG terapijos tikimasi pasikartoti maždaug 50 proc. Tokiais atvejais šiuo metu nurodoma radikali cistektomija (RC). Vieno tyrimo metu tokiais atvejais buvo atliktas tolesnis konservatyvios terapijos bandymas intravesikalinės gelbėjimo terapijos (IVT / „gelbėjimo terapija“) forma. Ši procedūra neturėjo neigiamos įtakos histopatologiniam rezultatui ar 5 metų išgyvenamumui. Palyginti su RC grupe, IVT pacientai sugebėjo šlapimo pūslę išsaugoti 1.7 metų ilgiau. Pacientams, kurių navikas progresavo iki cT1 ​​stadijos arba kuriems buvo limfinė veikla, šios procedūros neturėtų būti taikomos - šiems pacientams reikia nedelsiant atlikti radikalią cistektomiją. Tyrimas turi būti aiškinamas atsargiai, nes tai yra retrospektyvus tyrimas.
  • Adjuvantinė chemoterapija po cistektomijos: Vieno tyrimo metu bendras išgyvenamumas (OS) buvo įvertintas naudojant polinkio balų analizę, ty pacientų grupės buvo suderintos pagal visus parametrus. Tai parodė, kad 5 metų OS dažnis buvo 37.0, palyginti su 29.1% (rizikos santykis 0.70; p <0.001; šis ryšys buvo nuoseklus visuose pogrupiuose tarp pagalbinės chemoterapijos ir geresnio išgyvenamumo.
  • Išplėstinė urotelio karcinoma: Pirmosios eilės adjuvantinis gydymas PD-L1 inhibitoriumi kartu su standartine chemoterapija gali pratęsti išgyvenamumą be ligos progresavimo maždaug dviem mėnesiais ir bendrą išgyvenamumą (OS) beveik dviem su puse mėnesio. Apribojimas: visiško išgyvenamumo rezultatų dar nėra.
  • Lokaliai pažengusi arba metastazavusi šlapimo pūslė Vėžys: palaikomoji terapija su avelumabas po pirmos eilės chemoterapijos, jei po citostatinių vaistų vartojimo nutraukimo liga išlieka stabili mažiausiai keturias savaites: stebėjimo mediana buvo 19.6 avelumabas + BSC ir 19.2 mėnesiai vien su BSC. Dalyviai išgyveno vidutiniškai 21.4 mėn avelumabas gydymo trukmė ir vidutinė 14.3 mėnesio trukmė palyginamojoje grupėje - 7.1 mėnesio skirtumas tarp viso išgyvenamumo.
    • Palaikomoji terapija su avemulabu prailgino išgyvenamumą III fazės tyrime, kuriame dalyvavo pacientai, sergantys lokaliai progresavusia ar metastazavusia urotelio karcinoma, o vienerių metų išgyvenamumas padidėjo nuo 1% iki 58.4%.