2 tipo cukrinis diabetas: vaistų terapija

Terapinis tikslas ir gydymo rekomendacijos

  • Individualizuota HbA1c tikslinis koridorius 6.5-7.5% (48-58 mmol / mol).
  • HbA1c tikslinė vertė artima 6.5%, tik jei tai galima pasiekti pakeitus gyvenimo būdą ir (arba) metforminą! (DEGAM)
    • Individualus taikinys turėtų būti žemesniame HbA1c taikinio koridoriaus diapazone arba, jei reikia, net žemiau:
      • Trumpa diabeto trukmė; iki šiol vidutiniškai padidėjęs HbA1c lygis; nėra širdies ir kraujagyslių pažeidimų; ir (arba)
      • Tikslas pasiekiamas be šalutinio poveikio (hipoglikemija(hipoglikemija, svorio padidėjimas).
    • Individualus taikinys turėtų būti viršutiniame HbA1c taikinio koridoriaus diapazone arba, jei reikia, net aukščiau:
      • Ilgą laiką blogai kontroliuojamas diabetas ir (arba)
      • Esami širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimai / esamos būklės ir sunkus prisitaikymas (padidėjusi hipoglikemijos / mažo cukraus kiekio kraujyje rizika) arba
      • Gretutinės ligos (gretutinės ligos), gyvenimo trukmė ar gretutinės aplinkybės, kurios nepateisina pastangų ir rizikos, palyginti su nauda, ​​pasiekus mažą HbA1c tikslą
    • Amerikos gydytojų koledžas (AKR): an HbA1c 7–8% tikslas turėtų būti skirtas daugumai pacientų.
  • Sumažinti pasninkavimas gliukozė (pasninkas kraujas gliukozė) serumo koncentracija tarp 100-125 mg / dl (5.6-6.9 mmol / l).
  • Po valgio („po valgio“) serumo mažinimas gliukozė lygis 180 mg / dl (10.0 mmol / l) (2 val. p.)
  • Esamos hiperlipoproteinemijos ir dislipoproteinemijos (dislipidemijos) gydymas:
    • VISO cholesterolio kiekis <180 mg / dl (<4.7 mmol (L) [žr. Toliau Hipercholesterolemija/ vaistas terapija: tikslinės lipidų vertės ir lipidų kiekį mažinantis gydymas pacientams, sergantiems diabetas mellitas].
    • MTL <100 mg / dl (<2.6 mmol / l); CHD <70 mg / dl (<1.8 mmol / l).
    • DTL
      • Vyrai:> 40 mg / dl (> 1.1 mmol / l)
      • Moterys:> 50 mg / dl (> 1.3 mmol / l)
    • Trigliceridai <150 mg / dl (<1.7 mmol / l)
  • Hipertenzijos terapija pagal ESH / ESC gaires (Europos hipertenzijos draugija (ESH) / Europos kardiologų draugija (ESC); Barselona, ​​2018):
    • Kraujospūdis ≤ 140/90 mmHg; sistolinis kraujospūdis, atsižvelgiant į amžių:
      • 18-65 metų amžius: 130-120 mmHg
      • Amžius> 65–79: 140–120 mmHg
      • Amžius ≥ 80: 140–130 mmHg
    • Diastolinis kraujas slėgis: pagrindinis terapinis tikslas <90 mmHg; nepaisant amžiaus ir gretutinio sergamumo, siekite a kraujospūdis tikslinis diapazonas 80-70 mmHg.
    • Kraujospūdžio riba: 120/70 mmHg
  • Jei būtina, terapija of hiperurikemija (padidėjimas šlapimo rūgštis lygiai kraujas; podagra).
  • Ggf terapija of hiperkalemija (perteklius kalis).
  • Svorio sumažinimas iki normalaus svorio - ilgalaikis svorio kritimas sumažina insulinas atsparumas, kuris sumažina antidiabetinių vaistų poreikį narkotikai, įskaitant insuliną.
  • Padidinkite fizinį aktyvumą (apie 150 min. Per savaitę).
  • Nikotino atsisakymas
  • Taip pat žiūrėkite skyriuje „Tolesnė terapija“.

* * * Švedų kalbos analizė Diabetas 187,106 2 pacientų, sergančių XNUMX tipo cukriniu diabetu, registras ginčija dabartines rekomendacijas: kraujospūdis nuo 110 iki 119 mmHg rečiau sukėlė nemirtiną ūminį miokardo infarktą (–24%), rečiau - miokardo infarktą (–15%), rečiau - nemirtiną širdies ir kraujagyslių ligą (–18%) ir mažiau greičiausiai sukels kokias nors širdies ir kraujagyslių ligas (–18%), o rečiau - ne mirtinas vainikinių arterijų liga (-12%). Tačiau J kreivė buvo nustatyta miokardo infarkto ir visų priežasčių mirtingumo taškams: pacientams buvo 20% didesnė tikimybė išsivystyti širdis nesėkmė ir padidėjo 28% mirtingumo rizika kraujospūdis nuo 110 iki 119 mmHg. Pastebėti.

  • Nenaudojantys vaistų, kuriems yra didelė ar labai didelė širdies ir kraujagyslių rizika, reikia gydyti SGLT2 inhibitorius arba GLP-1 receptorių antagonistas (liraglutidas, semaglutidas, dulagliutidas) neatsižvelgiant į HbA1c lygį.
  • Gydymo sukelta neuropatija (periferinė nervų sistema sutrikimai) išsivysto diabetu sergantiems pacientams dėl gydymo diabetas (Angl. „Gydymo sukelta neuropatija sergant cukriniu diabetu“, TIND), su ūmine neuropatija ar autonominės ligos simptomais nervų sistema žala, jei per 1 mėnesius HbA2c greitai sumažėjo virš 3 procentų (62%, palyginti su 4.3%, kai HbA1c per 2 mėnesius sumažėjo mažiau nei 3 procentais). Kuo greičiau ir kuo labiau sumažėja HbA1c, tuo didesnė rizika diabetinė retinopatija (tinklainės liga) ir mikroalbuminurija (įspėjamieji ŽIV simptomai) inkstas liga).
  • Pacientams, sergantiems MODY diabetu, paprastai nereikia insulinas, tačiau gydomi dietinėmis priemonėmis ir nuo diabeto narkotikai (sulfonilkarbamidai).
  • Pacientai, sergantys latentiniu autoimuniniu diabetu suaugusiųjų amžiuje (LADA), dažniausiai gydomi kaip ir 2 tipo pacientai cukrinis diabetas, bet dažniausiai reikia insulinas anksčiau nei 2 tipo diabetikams be antikūnai.
  • Trumpalaikė intensyvi insulino terapija (SIIT) gali atkurti beta ląstelių funkciją, sumažinant gliukozės toksiškumą pacientams, kuriems diagnozuotas naujai diagnozuotas 2 tipo cukrinis diabetas, ir taip atkurti jautrumą insulinui. Insulino terapija buvo taikoma 14 dienų su bet kuriuo iš jų insulinas lispro or insulinas aspartas per insulino pompą. SIIT tikslas buvo a pasninkavimas gliukozė (nevalgius gliukozės kiekis kraujyje nevalgius) <6.0 mmol / l (108 mg / dl) ir 2 valandų vertė <8 mmol / l (144 mg / dl): po vienerių metų 56 pacientų (58.9%) medžiagų apykaita buvo normali . Pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, jei HbA1c vertė yra didelė, Vokietijos diabeto draugijos praktikos rekomendacijose pateikiama pradinio insulino terapijos rekomendacija.
  • Nacionalinės priežiūros gairės 2 tipo cukrinis diabetas (būklė: 2020 m.): 2 tipo diabetikams, sergantiems kliniškai reikšminga ateroskleroze, (esant HbA1c> 7) jau reikėtų pirmiausia gydyti metformino ir arba GLP-1 receptorių agonistą, arba SGLT2 blokatorių.

Terapijos rekomendacijos pagal laipsnišką planą

Pradėkite terapiją nuo 1 etapo. Jei tikslinis HbA1c nebuvo pasiektas po trijų ar šešių mėnesių, bus įgyvendintos kito etapo priemonės.

Etapas Priemonės
1 Mokymai, mitybos konsultacijos, mankšta
2 Metforminas [PI, jei kreatinino klirensas: <30 ml / min; ar netolerancija] Jei metformino PI:

  • DPP-4 inhibitorius
  • Insulinas (dažnai ilgai veikiantis insulinas)
  • SGLT-2 inhibitorius
  • Sulfonilkarbamidas / Glinidai
  • Gliukozidazės inhibitoriai
  • Pioglitazonas
3 Kombinacija metformino ir insulinas /glibenklamidas/ DPP-4 inhibitorius; GLP-1 receptorių agonistas, SGLT-2 inhibitorius, pioglitazonas, jei reikia.
4 Insulino terapijos intensyvinimas nutukimas + metformino.

Procedūros pastabos:

  • Procedūra, toliau aprašyti etapai, priklauso nuo individualaus HbA1c tikslo ir tikslo nepasiekimo po 3–6 mėnesių.
  • Monoterapija: jei HBa1c vertė viršija tikslinį koridorių → dvigubas derinys su kitu vaistu nuo diabeto (pagal DDG / DGIM):
    • DPP-4 inhibitorius
    • GLP-1 receptorių agonistas
    • Gliukozidazės inhibitorius
    • Insulinas (dažnai ilgai veikiantis insulinas)
    • Gliflozinai (SGLT-2 inhibitoriai; SGLT-2 blokatoriai) Pastaba: kuo mažesnė inkstų funkcija, tuo silpnesnis SGLT-2 inhibitorių poveikis.
    • Sulfonilkarbamidas / Glinidas [metformino ir sulfonilurėjos darinių (glibenklamido) derinys gali padidinti mirtingumą nuo širdies ir kraujagyslių sistemos]
    • Pioglitazonas
  • Dvigubas derinys: jei HBa1c vertė viršija tikslinį koridorių → trigubas derinys arba insulino terapija * skiriant ne daugiau kaip vieną antidiabetinį vaistą (pagal DDG / DGIM): intensyvus insulino ir kombinuotas gydymas (pagal DDG / DGIM): be geriamojo antidiabetiniai vaistai (ypač metforminas; galbūt DPP-4 inhibitorius, SGLT-2 inhibitorius):
    • Uždelsto atpalaidavimo insulinas arba
    • Ilgai veikiantis insulinas + GLP-1 receptorių agonistas arba
    • Prieš valgį vartojamas trumpo veikimo insulinas (SIT) arba
    • Įprasta insulino terapija (KT) arba
    • Intensyvesnė insulino terapija (IRT, CSII)

* Insulinas retai naudojamas kaip pirmos eilės terapija. Tokiais atvejais paprastai būna: senyvas amžius, HbA1c ≥ 10%, neurologinės ir inkstų kraujagyslių komplikacijos, daugybinė daugybinė daugybinė liga) ir polifarmacija (> 6 skirti vaistai).

„Hiperglikemijos gydymas sergant 2 tipo cukriniu diabetu“ pagal ADA * ir EASD * * bendro sutarimo gaires [žr. Toliau pateiktas 4 gaires]

Priemonės
Mokymai, mitybos konsultacijos, mankšta
  • Metforminas [(pirmosios eilės agentas)
  • Gydymo eskalavimas, jei pacientas taip pat serga aterosklerozinėmis širdies ir kraujagyslių ligomis (ASCVD), lėtinėmis inkstas liga ir (arba) širdis nesėkmė

Pranešimas:

  • Jei pacientas, sergantis ASCVD ar inkstų liga, jau pasiekia savo HbA1c tikslą be GLP-1 agonistų ar SGLT2 inhibitorių, reikia naudoti vieną iš šių vaistų, jei naudojami keli gydymo būdai.
  • Monoterapijos atveju reikia suabejoti individualiu HbA1c taikiniu ir galbūt papildomai jį sumažinti arba jis turėtų būti peržiūrimas kas tris mėnesius. Abiem atvejais, jei reikia, vienas iš aukščiau išvardytų vaistų nuo diabeto būtų pridėtas
  • Pacientams, neturintiems trijų paminėtų pasekmių, rekomenduojama pagal dabartines nuostatas.

Pastaba: jei svarstoma injekcijos terapija, pirmiausia rekomenduojamas GLP-1 agonistas

* Amerikos diabeto asociacija (ADA) * * Europos diabeto tyrimo asociacija (EASD).

Antidiabetiniai vaistai ir amžius

Pagyvenusiems žmonėms gali būti naudojami šie antidiabetiniai vaistai:

  • Metforminas (pirmosios eilės gydymas)
  • DPP4 inhibitoriai; privalumai: Privalumai gydymo laikymasis, hipoglikemijos, kūno svorio ir aukštesnio laipsnio inkstų nepakankamumo rizika.
  • GLP-1 analogai (GLP-1 receptorių agonistai); privalumai: maža hipoglikemijos rizika, svorio kritimas; liraglutidas: sumažėjęs širdies ir kraujagyslių sistemos sergamumas ir mirtingumas.
  • Gliflozinai (SGLT-2 inhibitoriai; SGLT-2 blokatoriai).

Kitos pastabos

  • 2 tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams, sergantiems papildoma lėtine inkstų liga, sutrikusi kepenys funkcija, arba širdies nepakankamumas, gydymas metforminu yra susijęs su sumažėjusiu mirtingumu dėl visų priežasčių (22% mažesnė mirtingumo rizika, palyginti su pacientais, nevartojančiais metformino).

Agentai (pagrindinė nuoroda)

  • Biguanidai: metforminas [pirmosios eilės terapija!]
  • Pastaba: perėjimas prie sulfonilkarbamido darinio yra susijęs su padidėjusia širdies ir kraujagyslių ligų rizika (miokardo infarktas (13.2, palyginti su 5.0 per 1,000 žmogaus metų), apopleksija) pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu ir kuriems nepasiekiama tinkama glikemijos kontrolė gydant metforminu; mažiau rizikingas nei gydymas vien sulfonilkarbamidu, sulfonilkarbamido derinys su metforminu.
  • Sulfonilkarbamidai; tikslinės grupės: kombinuotas metformino partneris arba kontraindikacijos (kontraindikacijos) ar metformino netoleravimas.
    • Hipoglikemija vartojant sulfonilkarbamido darinius ir antibiotikai (ciprofloksacino, klaritromicinas, Levofloxacin(trimetoprimas / sulfametazolas).
    • Įspėjimas. Širdies ir kraujagyslių ligų (ypač miokardo infarkto (širdies priepuolio) ir apopleksijos (insulto)) rizika gydant sulfonilkarbamidais yra 21 proc. Didesnė nei gydant metforminu!
    • 20 kohortos ir stebėjimo tyrimų, kuriuose dalyvavo keli 100,000 XNUMX pacientų, metaanalizė parodė, kad sulfonilkarbamido darinių vartojančių pacientų mirtingumas dėl visų priežasčių (bendras mirtingumas) padvigubėjo.
    • Nėra reikšmingo širdies ir kraujagyslių sistemos saugumo skirtumo linagliptinas (DPP4 inhibitorius) ir sulfonilkarbamido darinį glimepiridas: pagrindinis kombinuoto tyrimo rezultatas (širdies ir kraujagyslių mirtis, nemirtinas miokardo infarktas arba insultas) abiejose grupėse pasitaikė beveik vienodai dažnai (linagliptinas n = 356, glimepiridas n = 363), atitinkantis rizikos koeficientą 0.98 (95.47% PI 0.84–1.14).

    Pastaba: „Reikėtų vengti sulfonilkarbamido darinių ir pernelyg griežtos glikemijos kontrolės pagyvenusiems, silpniems 2 tipo diabetikams, sergantiems reumatoidiniu artritas dėl didelės hipoglikemijos rizikos “.

  • Glinidai; Tikslinės grupės: Glinidai (sulfonamidas karbamido analogai) turi pranašumų, palyginti su sulfonilkarbamido dariniais, kai maistas vartojamas nereguliariai arba nepatikimai ir inkstų nepakankamumas; be to, didesnis lankstumas nei sulfonilkarbamido dariniai yra greitesni veiksmo pradžia ir trumpesnė veikimo trukmė.
  • Gliflozinas (SGLT-2 inhibitoriai; SGLT-2 blokatoriai) Tikslinės grupės: su metforminu nepakankamai pakoreguota hipoglikemija (hipoglikemija) linkusi pacientė, turinti svorio problemų.
  • Glitazonai (tiazolidindionai); tikslinės grupės: aukštesnio laipsnio inkstų nepakankamumas (inkstų silpnumas) arba deriniai partneriai ypač linkę į hipoglikemiją.
  • Alfa-gliukozidazė inhibitoriai; tikslinės grupės: anksti pakoreguotas 2 tipo cukrinis diabetas ar jų deriniai.
  • Inkretino imitatoriai (GLP-1 receptorių agonistai); tikslinės grupės: pacientas, linkęs į hipoglikemiją, turintis svorio problemų ir kurio metforminas nėra tinkamai valdomas
    • LEADER tyrimas, kuriame dalyvavo 9,340 2 didelės rizikos pacientų, sergančių II tipo diabetu, parodė liraglutidas terapija sumažino bendrų kardiovaskulinės mirties, nemirtino miokardo infarkto (širdies priepuolis) ir nemirtina apopleksija (insultas) nuo 14.9 (placebu) iki 13 procentų per vidutinį 3.8 metų tyrimo laikotarpį. Svarbus tai buvo reikšmingas širdies ir kraujagyslių sistemos mirtingumo (mirtingumo) sumažėjimas nuo 6 (placebu) iki 4.7 proc. (santykinis rizikos sumažėjimas: 22 proc.).
    • Autoritetinio tikslinių tyrimų metu liragliutidas atidėjo nuolatinės makroproteinemijos (> 300 mg) pradžią albuminas/ d).
    • Nutukusių diabetu sergančių pacientų „realaus pasaulio“ duomenų analizė parodė, kad liragliutidas sumažino gliukozės kiekį kraujyje ir kūno svorį labiau nei bazinis insulinas. Po 12 mėnesių kūno svoris sumažėjo 6.0 kg liragliutido grupėje, palyginti su 1.6 kg insulino grupėje.
    • Iš trijų naujesnių vaistų nuo diabeto narkotikai GLP-1 agonistai, DPP-4 inhibitoriai ir SGLT-2 inhibitoriai, SGLT-2 inhibitoriai sumažino mirtingumo riziką (mirties riziką) 12%, užimdami antrąją vietą.
    • Geriamoji GLP-1 agonisto forma semaglutidas beveik perpus sumažino II tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų, kuriems būdinga didelė širdies ir kraujagyslių rizika, mirtingumą ir kardiovaskulinių mirčių skaičių. Pirminis kombinuotas tyrimo rezultatas - kardiovaskulinė (su širdimi susijusi) mirtis, miokardo infarktas (širdies priepuolis), apopleksija (insultas) - pavyko pasiekti tik nereikšmingą rizikos sumažėjimą 21 proc.
  • Dipeptidilpeptidazės 4 inhibitoriai (DPP-4 inhibitoriai; DPP-4 inhibitoriai; gliptinai); tikslinės grupės: pacientas, linkęs į hipoglikemiją, turintis svorio problemų, nepakankamai kontroliuojamas metforminu. Gliptinai (DPP4 inhibitoriai) turi insulinotropinį poveikį, tačiau šį poveikį jie daro tik padidėjus gliukozės kiekiui kraujyje, todėl beveik visiškai išvengiama sunkios hipoglikemijos.
    • DPP-4 inhibitoriai gali sukelti stiprų sąnarių skausmą
    • Alogliptinas: FDA įspėja apie širdies nepakankamumo riziką (širdies nepakankamumo riziką); alogliptinas yra saugus net esant ūminiam koronariniam sindromui
    • Įspėjimas: kartu vartojant DPP-4 inhibitorius ir sulfonilkarbamido preparatus, hipoglikemijos rizika padidėja 52%
    • EMA įspėja apie galimas pirštų amputacijas pavartojus SGLT2 inhibitoriaus kanangliflozino. JAV maistas ir vaistai Administracija (FDA), atlikdama naują antidiabetinio vaisto vertinimą, daro išvadą, kad rizika amputacija gydymo metu kanagliflozinas vis dėlto nėra toks aukštas, kaip manyta anksčiau.
  • Gliflozinas (SGLT-2 inhibitoriai; SGLT-2 blokatoriai); tikslinė populiacija: hipoglikemija (hipoglikemija) linkęs pacientas, turintis svorio problemų, nepakankamai kontroliuojamas metforminu.
    • Sitagliptinas plius metforminas: iš dalies kiekybiškai nenustatytos, iš dalies reikšmingos papildomos naudos, palyginti su sulfonilkarbamido dariniais, įrodymai (IQWiG, 2016).
    • Dapagliflozinas: Lėtinis širdies nepakankamumas (širdies nepakankamumas), ligonių priėmimas dėl blogėjančio širdies nepakankamumo ir širdies ir kraujagyslių ligų mirtingumas (su širdimi ir kraujagyslėmis susijęs mirtingumo rodikliai) pagal DAPA-HF tyrimą buvo žymiai sumažintas; tas pats pasakytina ir apie pacientus be cukrinis diabetas.
    • Pacientai su lėtinis inkstų nepakankamumas naudos iš dapagliflozinas.
    • Su dapagliflozinas, pūslė karcinoma pasireiškė 0.16% pacientų, palyginti su 0.03% kontrolinės grupės pacientais. Žinduolių karcinoma (krūties vėžys) diagnozuota 0.4% pacientų dapagliflozinu, palyginti su 0.22% kontrolinės grupės pacientais.
    • JAV maisto ir vaistų administracija įspėja apie galimą sunkios ketoacidozės (sunkaus metabolinio bėgių bėgių) atsiradimą gydant SGLT2 inhibitoriais, tokiais kaip kanagliflozinas, dapagliflozinas ir empagliflozinas
    • Narkotikų saugos paštas „AkdÄ“ 07-2017 |: BfArM informacija apie SGLT-2 inhibitorius: galbūt padidėjusi apatinių galūnių amputacijų rizika.
    • FDA įspėja apie Fournier'į gangrena (nekrotizuojantis tarpvietės fascitas (lot. Fasciitis necroticans); bakterijų sukelta, labai smurtinė (foudroyant) infekcinė subcutis ir fascijos liga) dėl SGLT2 inhibitorių.
    • Empagliflozinas sumažėjęs didelės rizikos pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu, širdies ir kraujagyslių mirtingumas (susijęs su širdies ir kraujagyslių sistemomis) viename tyrime: su širdies ir kraujagyslių sistema susijusi mirtis, miokardo infarktas (širdies priepuolis), o apopleksija / insultas (pagrindinis sudėtinis rezultatas) reikšmingai sumažėjo gydant adityviai empagliflozinas, t.y. ty 14%, palyginti su placebu (10.5 ir 12.1%). Be to, empagliflozinas taip pat sumažėjo širdies nepakankamumas (širdies nepakankamumo) rizika diabetu sergantiems pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis, ir tai nepriklausė nuo to, ar širdies nepakankamumas jau yra.
    • Žmonėms, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu ir ankstesnėmis širdies ir kraujagyslių ligomis, GBA (Federalinis jungtinis komitetas) patvirtina didelę papildomą empagliflozino naudą. Pagrindas yra EMPA-REG OUT-COME tyrimas.
    • Iš trijų naujesnių antidiabetinių vaistų GLP-1 agonistai, DPP-4 inhibitoriai ir SGLT-2 inhibitoriai sumažina mirtingumo riziką 20% ir todėl yra pirmoje vietoje.
    • Empagliflozinas ir kanagliflozinas turi nefroprotekcinį poveikį.

Nuo inkstų funkcijos priklausomi * ir nepriklausomi antidiabetiniai vaistai

Ką reiškia keliauti su grupe? Priklauso nuo inkstų funkcijos Inkstų funkcija nepriklausoma
Priešdiabetinis Gliquidone * Gliclacid * Glibenclamide * Glimepride * (hidroksimetabolitas) Sitagliptinas Metforminas * * Repaglinidas Rosiglitazonas Nateglinidas * * * pioglitazono saksagliptinas * * * *

* Sulfonilkarbamido daryti negalima nuo 4–5 LŠN stadijos * * Kreatinino klirensas <60 ml / min; esant I – II stadijos inkstų nepakankamumui po ŠKL, stebėsena metformino terapijos metu reikia sulaikymo parametrų (mažiausiai du - keturis kartus per metus)! * * * Dozė koregavimas CKD 4–5 pakopose * * * * Saksagliptinas pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, dažnai reikia vartoti insuliną.

Adjuvantinė terapija

  • Dehidroepiandrosteronas (DHEA) - apsaugo nuo oksidacinio poveikio stresas ir „pažengusių glikacijos galutinių produktų“ (AGE) susidarymas. AGE yra pažangūs glikacijos galutiniai produktai; tai yra nefermentinės reakcijos rezultatas angliavandenių su baltymai50 mg DHEA suvartojimas sumažino oksidacinį kiekį stresas (išmatuotas sumažėjęs reaktyvių oksidacinių medžiagų (ROS) kiekis, padidėjęs glutationo ir vitaminas E; serumo pentosidino kiekis sumažėjo perpus, o tai rodo AGE sumažėjimą. Šie rezultatai yra apibendrinti, palyginti su placebo grupe). Tai rodo, kad ląstelių pažeidimas, kurį sukelia hiperglikemija gali sumažėti DHEAS terapija.
  • Andropauzės terapija - vyrų diabeto terapijos kontekste - yra svarbi palaikomoji priemonė.Testosteronas yra svarbus jautrumo insulinui moduliatorius: testosteronas padidina jautrumą insulinui! Testosterono pakeitimas vyrams, kurių serume yra sumažėjęs testosterono kiekis ir 2 tipo cukrinis diabetas, veda į: Sumažėjimas nevalgius insulino serume.
    • Gliukozės kiekio serume sumažėjimas.
    • HbA1c sumažėjimas
    • Insulino terapija

Insulino terapijos pradžia 2 tipo pacientams:

  • Pažengusioje ligos stadijoje
  • Nepakankama medžiagų apykaitos kontrolė vartojant geriamuosius vaistus nuo diabeto.
  • Ūminiai metaboliniai bėgiai (žr. Toliau).

Pirmiausia atsižvelgiama į bazinio insulino ir metformino derinį. Atkreipkite dėmesį į šį tyrimo rezultatą: Kalbant apie asmeninius metus, insulino ir sulfonilkarbamido derinio mirtingumas dėl visų priežasčių padidėjo tris ar penkis kartus, palyginti su insulino ir metformino grupe. Bazinio insulino ir GLP-1-RA derinys yra naudingesnis nei vienas insulinas: tai sumažina gliukozės kiekio kraujyje kintamumą ir hipoglikemijos riziką. Įprastų insulino analogų farmakokinetika.

Aktyvus ingredientas Veiksmo pradžia Maksimalus efektas Veiksmo trukmė Indikacija Ypatumai
Trumpo veikimo insulinai
Normalus insulinas 15 30 min. 2 h 5-7 h IKT, PT, iv terapija <30 min. Valgymo intervalas
Aspartatas 12 8 min. 30 90 min. 3-5 h IRT Jokio purslų valgymo atstumo
Lispro 15 30 min. 30 90 min. 3-5 h
Glulizinas 12 30 min. 30 90 min. 3-5 h
Greitas aspartas 5 8 min. 30 90 min. 3-5 h
Uždelsto atpalaidavimo insulinas * - ilgai veikiantys insulino analogai
Tarpinio veikimo insulinas 45 90 min. 4-10 h Maks. 24 val 2 tipo terapija 30-60 min. Purškimo intervalas
Ilgalaikis insulinas (cinko papildas) 2-4 h 7-20 h 28-36 h IRT 30-60 min. Purškimo intervalas
Glarginas 1-2 h - 20-26 h IRT 30-60 min. Purškimo intervalas
Detemiras 1-2 h 6-8 h iki 24 XNUMX val
Degludekas 30 90 min. - > 42 XNUMX val
„Glargine U 300“ 1-2 h - iki 36 XNUMX val
Kombinuoti insulinai
Atsižvelgiant į tikslią normalaus ir uždelsto atpalaidavimo insulino sudėtį. CT <30 min. Purškimo intervalas

* Sinonimai: bazinis insulinas, bazinis insulinas, depo insulinas, tarpinis insulinas, ilgai veikiantis insulinas

Svarbūs faktai apie insuliną

  • Kasdienis insulino poreikis maždaug 0.5–1.0 TV / kg / miršta (vidutiniškai I 40 TV / d., Jei trūksta insulino).
  • 1 duona vienetas (BE) ≡ maisto kiekis, kuriame yra 12 g angliavandenių; 1 BE ≡ 2 I: E: insulinas: 1 TV vidurdienį ir 1.5 TV vakare Reikalingo insulino kiekio apskaičiavimas = duona vienetų valgio metu padauginus iš vadinamojo BE koeficiento; BE faktorius - insulino kiekis, reikalingas pacientui suskaidyti duonos vienetą be gliukozės kiekio kraujyje padidėjimo.
  • 1 TV normalus insulinas sumažina gliukozės kiekį kraujyje (Bz) ~ 30 mg%, šiek tiek mažiau - esant mažam BZ, šiek tiek daugiau - ketoacidotiniam bėgiui bėgant.
  • Dozė insulino kiekio koregavimas: (dabartinis Bz atėmus tikslą (120 mg%)) padalytas iš 30, rezultatas padaugintas iš kartų (koeficientas: paros insulino poreikis padalytas iš 40).
  • Įspėjimas: 1 ml įprasto insulino ≡ 40 TV: / ml; insulinas švirkštimo priemonei: 100 II / ml!

Insulino terapijos režimai

  • Geriamoji terapija pagal bazinę pagalbą (BOT).
  • Papildoma insulino terapija prieš valgį („po valgio“) injekcijos be bazinio insulino (SIT).
    • Jei reikia, palaikykite geriamuosius vaistus nuo diabeto
  • Įprasta insulino terapija (KT)
    • Standus injekcijos režimas: administracija insulino mišinio (paprastai 1/3 normalaus insulino, 2/3 tarpinio insulino).
    • 2 x kasdien (ryte, vakare)) 2/3 viso, 30 min. Prieš pusryčius, ≈ 1/3, 30 min. Prieš vakarienę
      • Rytas: įprastas insulinas (apima pusryčius), tarpinis insulinas (pradiniams poreikiams + pietūs).
      • Vakaras: normalus insulinas (apimantis vakarienę), tarpinis insulinas (pagrindiniai poreikiai).
    • Jokio lankstumo
    • Indikacijos: pagyvenę ir priklausomi pacientai (tinkamai laikomasi iš viršaus).
  • Intensyvesnė įprastinė insulino terapija (IRT), pirmosios eilės terapija.
    • Bazinis insulino lygis: bazinio poreikio padengimas per ilgai veikiantį insuliną / tarpinį insuliną (dozė nustatoma individualiai; administracija vėlai vakare, galbūt papildomai anksti ryte).
    • Su maistu susijęs insulino poreikis: valgio metu pritaikytas alteinsulino švirkštimas (priklausomai nuo apetito, gliukozės kiekio kraujyje, laiko, fizinio krūvio) gerai treniruotam pacientui.
  • Intensyvesnė insulino terapija:
    • Mažiausiai 3 insulinas injekcijos per dieną.
    • Pakeitimas taip:
      • Bazinio insulino lygis: bazinio insulino poreikis vartojant ilgai veikiantį bazinį insuliną / uždelsto atpalaidavimo insuliną (1 x / d).
      • Su maistu susijęs insulino poreikis: valgomasis (susijęs su maistu) insulino poreikis su trumpo veikimo „boliusiniu insulinu“
    • Įdiegimas: insulino švirkštas, insulino švirkštimo priemonės arba insulino pompos.
    • Lanksčios insulino dozės, atsižvelgiant į situaciją.
  • Insulino pompos terapija (PT)
    • Bazinis insulino lygis: nepertraukiamas alte insulino sc kiekis yra pagrindinis reikalavimas.
    • Su maistu susijęs insulino poreikis: boliuso altinsulinas valgio metu; pritaikykite dozę pagal esamą gliukozės kiekį kraujyje ir maisto energijos kiekį
    • Indikacijos: dažna hipoglikemija (mažas gliukozės kiekis kraujyje), labai svyruojanti gliukozės koncentracija kraujyje, blogai reguliuojamas cukrinis diabetas nėštumas (gestacinis diabetas), planuojamas nėštumas 1 tipo cukriniu diabetu sergančioms moterims.

Paciento rekomendacija

  • Reguliariai keičiant injekcijos vietą, išvengiama lipodistrofijos (riebalų paskirstymas sutrikimas; riebalų susitraukimas).

Alergija insulinui

  • 95% atvejų, kai įtariama alergija insulinui, simptomų priežastis nėra alerginis komponentas
  • Priemonės, kurių reikia imtis insulino atvejais alergija (modifikuota iš Jaquier ir kt., 2013).
    • Sunkumas: lengvas
      • Tyrimai: pašalinti adatas su defektais; patvirtinti atsaką į insuliną.
      • Priemonės: jei reikia, pakeiskite adatas ir (arba) insulino preparatus; antihistamininis preparatas, jei reikia.
    • Sunkumas: vidutinis
    • Sunkumas: sunkus arba nuolatinis.
      • Tyrimai (be pirmiau minėtų):
        • Dūrio ar intraderminis oda testas.
        • C1 inhibitorius
        • Papildymo veiksniai
        • Neįtraukite virusinių ir bakterinių infekcijų kaip priežasties dilgėlinė (hepatito B, CMV, EBV).
        • Jei reikia, dermatologas / reumatologas / imunologas / konsultuokitės.
      • priemonės:
        • H1 ir H2 antihistamininiai vaistai (loratadinas + ranitidinas).
        • 2 tipo cukrinis diabetas: nutraukite insulino vartojimą
        • Jei reikia, insuliną iv trumpai
        • Insulino pompos terapija su hidrokortizonu ar be jo.
        • Padidėjęs jautrumas
        • Sisteminiai steroidai; leukotrieno receptorių antagonistas; omalizumabas (anti-IgE monokloninis antikūnas); sisteminė imunosupresija.
        • Kasos transplantacija

2 tipo cukrinio diabeto terapija ligoninėje

Gydymo ligoninėje tikslai yra šie:

  • Gliukozės kiekio kraujyje koregavimas iki vidutinio tikslinio lygio.
  • Griežtai vengti hipoglikemijos (mažas gliukozės kiekis kraujyje).
  • Ilgalaikės diabeto terapijos pradžia arba esamos terapijos optimizavimas.

Kritiškai sergantiems pacientams Amerikos diabeto asociacija (ADA) rekomenduoja pradėti insulino terapiją, kai BG koncentracija yra> 180 mg / dl (BG tikslas: 140-180 mg / dL). Kliniškai stabiliems pacientams: <140 mg / dL prieš valgį <180 mg / dl po valgio. Individualiai, net jei nėra hipoglikeminės rizikos, gali būti siekiama mažesnių tikslinių verčių. Pagrindinės cukrinio diabeto gydymo ligoninėje rekomendacijos:

  • Hospitalizuotiems pacientams rekomenduojama terapija su insulinu
  • Metformino vartojimą reikia nutraukti mažiausiai 24 valandas, geriausia - 48 valandas prieš planuojamą procedūrą arba prieš skiriant jodo turinčias kontrastines medžiagas.
  • Pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga (CAD; vainikinių arterijų liga), reikia vidutiniškai sumažinti gliukozės kiekį kraujyje ir vengti hipoglikemijos.
  • Vartojant geriamuosius vaistus nuo diabeto, reikia laikytis apribojimų dėl susilpnėjusios inkstų funkcijos (kiekvienu atveju žr. Toliau pateiktą HWZ).
  • Atsižvelgiant į gliukozės kiekio kraujyje kokybės kokybę, geriau taikyti paprastą boliuso terapiją, o ne paprastus korekcijos režimus

Priemonės (pagrindinė indikacija) hiperkalemija (perteklius kalis).

Priemonės (pagrindinė indikacija) hipertenzijai (aukštam kraujospūdžiui) gydyti

  • Pirmosios eilės terapija naudojant RAAS blokatorius.
  • Kalcis kanalų blokatorių ir (arba) tiazidinių diuretikų terapija.
  • Pamatyti hipertenzija/ vaistų terapija išsamią informaciją.

Specifinės diabetinių padarinių terapinės priemonės

Žr. To paties pavadinimo temas: