Laringektomija

Laringektomija (laringektomija) yra chirurginė otolaringologijos terapinė procedūra, kurios metu žmogus gerklų (gerklė; senovės graikų λάρυγξ lárynx „gerklė“) pašalinama. Laringektomijos priežastis daugeliu atvejų yra pažengusi gerklų karcinoma (Vėžysgerklų) arba hipofaringinė karcinoma (Vėžys ryklės). Laringektomija atliekama, kai navikas jau yra per didelis radiacijai arba chemoterapija arba išplito į kaimyninius organus. Skiriama dalinė laringektomija (sinonimai: dalinė arinektomija; dalinė laringektomija) ir bendra laringektomija. Hemilaringektomija (vienos pusės chirurginis pašalinimas gerklų) atliekama, kai diagnozė yra griežtai vienašalė. Dalinė laringektomija savo ruožtu skirstoma į „skersinę“ ir „statmeną“ dalinę laringektomiją:

  • Skersinės (supraglottinės) dalinės gerklų pašalinimo metu balso klostės plokštuma yra išsaugota, todėl balso gamyba yra praktiškai normali. Tačiau ryti yra šiek tiek sunkiau.
  • Vertikalios (suprakricoidinės) dalinės arinektomijos atveju rijimas sukelia nedaug problemų, tačiau balso kokybė yra žymiai pablogėjusi su disfonija (silpnumas) iki beveik balso praradimo (afonija).

Viso gerklų pašalinimo metu visas gerklas, įskaitant epiglottis ir vokalo raukšlės yra pašalintas. Kaip taisyklė, vadinamasis kaklo skrodimas, ty visų pašalinimas limfa mazgai kaklas, taip pat atliekamas tuo pačiu metu. Radikaloje kaklo skrodimas, sternocleidomastoidinis raumuo, accessorius nervas ir vidinis kaklas venas pašalinami be gimdos kaklelio limfa mazgai. Gerklų karcinoma operuojama, jei navikas yra rezekcinis, tai yra R0 rezekcija (naviko pašalinimas sveikame audinyje; histopatologijos rezekcijos krašte auglio audinio neaptinkama) gali būti atliekama su atitinkamomis saugumo ribomis. Rezekcijos kraštai turėtų būti visiškai matomi sveikų audinių intraoperaciniame užšaldytame skyriuje. Pastaba: Tracheostomija (tracheotomija) iki laringektomijos reikia kiek įmanoma vengti.

Indikacijos

Glotinė karcinoma (balso klosčio karcinoma).

  • T1 ir T2 karcinomos: transoralinė lazerinė chirurginė rezekcija (chirurginis pašalinimas per burną) arba pirminė spindulinė terapija (vien radioterapija)
  • PT3 pNx stadija: vertikali frontalinė dalinė gerklų rezekcija pagal Leroux-Robert (retais atvejais transoralinė) galbūt taip pat laringektomija (laringektomija) arba organus išsauganti koncepcija (radiochemoterapija, RCTX) pacientams, atsisakantiems chirurginės terapijos. Radiacinės terapijos galima atsisakyti, jei:
    • Rezekcija gleivinės (gleivinės) srityje ir naviko apjuostose naviko dalyse su> 5 mm audinio
    • Vienpusis ar dvišalis kaklo skrodimas (angl. „kaklas preparatas “), kai nustatyta> 10 nepaveiktų limfa mazgai kiekvienu atveju.

Supraglotinė karcinoma (piktybinis (piktybinis) navikas virš žandikaulio (balso klosčių aparatas)).

  • T1 ir T2 karcinomos: transoralinė lazerinė chirurginė rezekcija.
  • T3 ir esp. T3 karcinomos: gerklų vertikali priekinė šoninė dalinė rezekcija (chirurginis dalinis pašalinimas) pagal Leroux-Robert arba išorinė klasikinė dalinė rezekcija pagal Alonso
  • T3 – T4a karcinomos, kurių dalinė rezekcija nebeįmanoma: laringektomija (saugumo riba 5 mm). Radioterapijos galima atsisakyti, jei:
    • Rezekcija gleivinės srityje ir naviko dalyse, neapsuptose kremzlėmis, su> 5 mm audinio sakoje („sveikiems“) ir
    • Vienpusis ar dvišalis kaklas skrodimas (žr. pastabą žemiau), įrodymų, kad> 10 nepakito limfmazgiai kiekvienu atveju.
  • Hemilaringektomija (chirurginis vienos pusės gerklų pašalinimas) su griežtai vienašaliais radiniais.
  • Horizontali supraglotinė dalinė rezekcija dalyvaujant epiglottis (antgerklis).
  • Laringektomija su kaklo pjūviu ištisai, norint išsiaiškinti metastazių (dukteriniai navikai); papildomas poodinis postradiacija (radiacija terapija iš kūno išorės).

Pranešimas:

  • Esant supraglottiniams navikams, dvišalis planinis kaklo išpjaustymas yra pagrįstas.
  • Esant cT4a karcinomai, laringektomija yra prognoziškai pranašesnė už pirminę radiją (chemo)terapija.

Subglottinė karcinoma (piktybinis (piktybinis) navikas žemiau glotnio (balso klostės aparatas)).

  • T1 ir T2 karcinomos: dalinė hipofaringektomija (hipofarnas: apatinė ryklės dalis (gerklė) nuo viršutinio epiglottis (antgerklio) į viršutinę stemplę (stemplę) burna arba įsivaizduojama linija žiedo lygyje kremzlė gerklų).
  • Laringektomija su daline hipofaringealo rezekcija radioterapija (radioterapija, radiatio) pažengusiems navikams.
  • Neveikiantiems navikams: naviko sumažinimas lazeriu ir radioterapija (radioterapija, radiatio) arba radijochemoterapija įmanoma.

Hipofaringinė karcinoma („gerklės vėžys“) Dalyvaujant gerklei.

  • Hipofaringinė karcinoma rezekcinė ir gerklė griežtai vienašališkai infiltruota: Dalinė gerklų-faringektomija (dalinis gerklų pašalinimas ir ryklės pašalinimas).
  • Hipofaringinė karcinoma, įsiskverbianti į gerklas už vidurinės linijos: ryklės-gerklų pašalinimas.

Chirurginės procedūros

Toliau išsamus skirtingų chirurginių procedūrų aprašymas yra praleistas, nes jis nepatenka į šio straipsnio taikymo sritį. Vis dėlto reikėtų paminėti, kad vis dažniau naudojant naujas kaneles neturinčią tracheostomą (kvėpavimas atidarymas kakle) ir ankstyvas HME kasetės (= šilumos ir drėgmės keitiklis, šilumos ir drėgmės filtras) naudojimas, siekiant pagerinti plaučių reabilitaciją, pagerėjo operacijos rezultatas. Chirurginei procedūrai svarbu suprasti gerklų (balso dėžutės) funkciją, kuri iš esmės atlieka maisto ir oro kanalų atskyrimo funkciją. Taigi oras įkvepiamas per burna gali patekti į trachėją (vėjo vamzdis) ir maistas, taip pat suvartotas per burna eina tiesiai į stemplę (maisto vamzdelį). Po gerklų pašalinimo, ty pašalinus gerklas, burna ir maistas patenka tik į stemplę. Dabar oras nukreipiamas tik į trachėją (vėjo vamzdis) per tracheostomą. Operacija atliekama pagal bendrą anestezija. Operacijos trukmė yra 2-6 valandos, priklausomai nuo apimties.

Po operacijos

  • Maitinimas per skrandžio vamzdelį arba PEG mėgintuvėlį (perkutaninė endoskopinė gastrostomija: endoskopiškai sukurta dirbtinė prieiga iš išorės per pilvo sienelę į skrandį, į kurią galima įdėti elastingą plastikinį vamzdelį) per gijimo fazę, kuri trunka maždaug 10–14 dienų
  • Pradedant UICC III etapu, pagalbinis radijas (chemoterapija)terapija turėtų atlikti pirminę gerklų ir hipofaringalo karcinomos operaciją ne vėliau kaip per 6 savaites po operacijos [gairės: NCCN 2018].

Potencialios komplikacijos

  • Alerginės reakcijos iki imtinai anafilaksinis šokas.
  • Pooperacinis kraujavimas ir hematoma (mėlynės)
  • Kraujas retais atvejais gali patekti į kvėpavimo takus ir ypač retai sukelti kvėpavimo sutrikimų
  • Infekcijos
  • Organų ir struktūrų, esančių šalia operacijos vietos, pažeidimas (pvz., Skydliaukė, stemplė)
  • Nervų pažeidimai, nes jų yra daug nervai kaklo srityje, kuri gali būti sužeista, ypač dažnai atliekant papildomą kaklo minkštųjų audinių iškirpimą. Priklausomai nuo paveikto nervo, gali atsirasti įvairių komplikacijų:
    • Ramus marginalis mandibulae nervi facialis (apatinė šakelė) veido nervas): apatinės dalies pažeidimas lūpa minik (pasvirusi burnos padėtis su pakabinimu burnos kampelis paveiktoje pusėje).
    • Hypoglossal nervas (XII kaukolės nervas): yra atsakingas už motorinę liežuvio inervaciją (liežuvio judėjimo apribojimas paveiktoje pusėje)
    • Gimdos kaklelio simpatinis nervas (simpatinio nervo kaklelio dalis su gimdos kaklelio ganglijomis ir susijusiomis skaidulomis): Hornerio sindromas: trijulė, susijusi su mioze (vyzdžio susiaurėjimu), ptoze (viršutinio akies voko nusileidimu) ir pseudoenoftalmu (akivaizdus įdubęs akies obuolys) )
    • Brachialinis rezginys (brachialinis rezginys): parezė (paralyžius) rankoje ir rankoje pažeistoje pusėje.
    • Papildomas nervas (XI kaukolės nervas): motorinis nervas, tiekiantis trapecijos raumenį ir krūtinkaulio raumenį (rankos judėjimas virš horizontalės galimas tik sunkiai)
    • Freninis nervas (freninis nervas): pažeistos pusės paralyžius (diafragminis išsikišimas su plaučių išsiplėtimo apribojimu ir galimu kvėpavimo obstrukcija)
  • Laikinas ar nuolatinis minkštųjų audinių pažeidimas ar randai (pvz., Stemplės, trachėjos ar ryklės susiaurėjimas)
  • Odos emfizema (oras į minkštus kaklo audinius), todėl visas kaklas gali išsipūsti; paprastai orą organizmas absorbuoja per kelias dienas
  • Fistulės susidarymas
    • Faringokutanas fistulė (PKF; ryklės-oda fistulė) - dažniausia komplikacija po visiško gerklų išnykimo.
    • Ryklės-trachėjos fistulė (PTF): dėl išskyrų, patekusių į plaučius, gali atsirasti plaučių uždegimas (plaučių uždegimas)
  • Kaklo formos pasikeitimas
  • Žaizdų gijimo sutrikimai
  • Kvėpavimo problemos
  • Disfagija (rijimo pasunkėjimas)

Balso pakeitimo (balso reabilitacijos) metodai [reikalavimas priklauso nuo operacijos tipo (žr. Aukščiau)].

  • Elektroninė kalbos pagalba: naudojamas išorinis rankinis įtaisas, kuris generuoja vibracijas ir, uždėdamas ant kaklo ar veido, perduoda šias vibracijas burnos ertmė. Tokiu būdu sukurtas vibruojantis garsas tada paverčiamas kalba kalba ir lūpa judėjimas.
  • Ructus balsas (sinonimas: stemplės balsas): pacientas mokosi sąmoningai stumti orą į stemplę ir naudoti jį garsams formuoti.
  • Vokalinis fistulė, taip pat šuntinis vožtuvas (protezinis stemplės balsas): paprastai tarp trachėjos ir stemplės chirurginiu būdu įkišami plastikiniai vožtuvai, leidžiantys balsui panaudoti plaučių kvėpavimo orą (= kalbos orą).

Gautas balsas taip pat žinomas kaip „pakaitinis balsas“. Kitos pastabos

  • Kuo didesnis klinikoje laringektomijų atvejų skaičius, tuo didesnis sėkmės procentas. Kritinė riba yra šešių larnygektomijų skaičius per metus. Didėjant atvejų skaičiui, komplikacijų toliau mažėjo. Tik nuo 28 procedūrų per metus rezultatai buvo geri.
  • Praėjus vidutiniškai vieneriems metams, po laringektomijos pasikartojimai (ligos pasikartojimas) pasireiškia maždaug 30 proc.

Gerklų

  1. Nacionalinis išsamus Vėžys Tinklas (2018) NCCN onkologijos klinikinės praktikos gairės (NCCN rekomendacijos): vadovas ir kaklo vėžys. Nacionalinis išsamus vėžio tinklas, Vašingtono fortas (versija 2.2018).