Hemodializė

Hemodializė (HD) yra terapinė priemonė dializė Nefrologijoje naudojama procedūra, pagrįsta kraujas filtravimas ir yra labiausiai paplitęs dializė Nefrologijoje naudojama procedūra visame pasaulyje. Hemodializės terapinė sėkmė, be kita ko, grindžiama įvairių buferinių medžiagų naudojimu, kad pakitusios rūgšties ir subalansuoti pacientų, sergančių inkstų nepakankamumu, galima ištaisyti. Kadangi rūgšties-bazės subalansuoti metu negali būti ištaisyta dializė difuzijos ar konvekcijos būdu (transportavimo mechanizmai) yra būtinas buferinių medžiagų tiekimas. Teoriškai bikarbonatas, acetatas ir laktatas yra tinkamos gradientui subalansuoti tarp rūgštys ir bazės, tačiau dėl įvairių laktato ir acetato buferiavimo trūkumų hemodializė Vokietijoje atliekama tik naudojant bikarbonatų buferį. Bikarbonatas yra buferinė medžiaga, kuri yra chemiškai druskos druska anglies rūgštis ir fiziologiškai atlieka svarbią funkciją palaikant vidinę aplinką. Priešingai nei acetato buferis, naudojant bikarbonatą dializate, pavyzdžiui, padidėja širdies ir kraujagyslių sistemos stabilumas (šiek tiek pasikeičia širdies ir kraujagyslių sistema). Įvairūs tyrimai iki šiol parodė, kad buferis acetatu sukelia kardiodepresantinį poveikį (širdies funkcijos pablogėjimą), todėl bikarbonatas laikomas pasirinkta medžiaga. Hemodializė yra dažniausiai naudojama dializės procedūra Vokietijoje, atliekanti 82% visų atliktų dializės procedūrų.

Indikacijos (taikymo sritys)

Ūminis inkstų nepakankamumas (ANV) - kai tik endogeninės (paties organizmo) inkstų funkcijos nebepakanka išvalyti kraujas, norint išvalyti kraują, reikalinga egzogeninė (ne endogeninė) procedūra. Šlapimo medžiagų išaiškinimas nustatomas remiantis įvairiais parametrais. Jei laboratorinis paciento tyrimas kraujas atskleidžia serumą karbamido vertė viršija 200 mg / dl, serumas kreatininas vertė viršija 10 mg / dl, serumas kalis vertė viršija 7 mmol / l arba bikarbonatas koncentracija mažesnė nei 15 mmol / l, dializės procedūra turi būti atlikta greitai. Tačiau reikia pažymėti, kad ne tik laboratorinės vertės gali būti indikacija, bet ir klinikinė forma (pvz., diuretikams atspari hiperhidracija su plaučių edema / vanduo susilaikymas plaučiuose, širdis nepakankamumas / širdies nepakankamumas ir prasidedanti smegenų edema / smegenys patinimas; ureminiai požymiai, tokie kaip perikarditas (perikarditas).
Hiperhidracijos būsenos (per didelės hidratacijos būsenos) - jei konservatyvu terapija (išimtinai vaistų terapija) nelaikoma pakankama atsižvelgiant į terapinę sėkmę, hemodializė yra skirta šioms sunkiai kontroliuojamoms hiperhidracijos būsenoms terapijoje.
Sunki hiperfosfatemija (perteklius fosfatas) - kūno perkrova fosfatais reiškia didžiulę sveikatai rizika, kuri taip pat yra ūmaus hemodializės indikacija.
Ūminiai apsinuodijimai (apsinuodijimai) - Apsinuodijimus dializuojamomis medžiagomis paprastai galima gerai gydyti hemodializėmis.
Ureminis serozitas - esant ureminei (uremija reiškia šlapimo medžiagų kiekį kraujyje, viršijančią normą) uždegiminė reakcija (pavyzdžiai: Perikarditas / perikarditas, endokarditas / endokarditas), hemodializė yra pasirinktas vaistas.

Kontraindikacijos

Jei tenkinami hemodializės kriterijai, iki šiol nėra žinoma jokių kontraindikacijų.

Procedūra

Hemodializės atlikimas

Pagrindinis hemodializės, naudojant bikarbonato dializės sistemą, principas grindžiamas skysčių ištirpintų ir viename skyriuje (atskirtoje erdvėje) esančių medžiagų mainais su kitu skyriumi. Tarp šių skyrių yra pusiau pralaidi membrana.
Per puslaidžią membraną gali išsklaidyti (gauti) tik tam tikras medžiagas arba molekulės kurie turi tam tikras įkrovos ir dydžio vertes. Pateikiamas paprasčiausias pusiau laidžios membranos pavyzdys, kai per tokią membraną gali difunduoti tirpiklis, bet ne ištirpusios medžiagos. Difuzijos kelyje medžiagos, atsižvelgiant į medžiagų molekulinį dydį ir pusiau laidžios membranos porų dydį, migruoja išilgai esamas koncentracija gradientas (medžiagų koncentracijos skirtumas) iš pirmojo skyriaus su didele koncentracija į antrąjį skyrių su mažesne koncentracija. Šis srautas sumažėja iki beveik nulio tik tada, kai pusiausvyra (subalansuoti) pasiekiama medžiagos koncentracija abiejose membranos pusėse.
Svarbi hemodializės funkcija yra paciento kraujo atskyrimas ekstrakorporalinėje (už kūno ribų) grandinėje dializatoriuje nuo antrojo skyriaus, kuriame yra dializatas. Šis pacientų kraujo atskyrimas atliekamas dializės membrana. Toliau svarbu tai, kad tokios medžiagos kaip kreatininas ir karbamido, pavyzdžiui, kurių hemodializė turėtų būti pašalinta iš kraujo, dializate nėra.
Priešingai nei pašalinamos (pašalinamos iš kraujo) medžiagos, į dializės skystį reikia pridėti medžiagų, kurios nėra visiškai pašalinamos, bet turi būti sureguliuotos pagal numatytą diapazoną. Priklausomai nuo koncentracija kraujyje medžiagos, kurias reikia pakoreguoti pagal tikslinę vertę, yra sumažintos arba pridedamos. Tokių medžiagų ar medžiagų klasių pavyzdžiai yra elektrolitai (kraujas druskos) toks kaip natris, kalis, kalcis, Magnis, chloridas ir bikarbonatas, bet taip pat gliukozė.
Norint pasiekti atitinkamą difuzijos transportavimo pagerėjimą, svarbu, kad kraujas ir dializatas būtų praleisti per dializatorių priešinga srove. Tai gali užtikrinti, kad koncentracijos gradientas iš kraujo pusės į dializato skyrių gali būti palaikomas per visą dializatoriaus ilgį nuo įleidimo angos koja paciento kraujo į kraujo išleidimo angą.
Tačiau atliekant hemodializę svarbus kitas veikimo principas. Be difuzijos per puslaidžią membraną, ultrafiltracijos mechanizmas taip pat vaidina reikšmingą vaidmenį veikiant dializės sistemai. Ultrafiltracija leidžia pašalinti vanduo nuo kraujo. The vanduo tokiu būdu pašalintas nukreipiamas į skyrių, kuriame yra dializatas.
Varomoji ultrafiltracijos jėga yra transmembraninis slėgis (TMP) prie dializatoriaus membranos. Transmembraninį slėgį sudaro du manipuliuojami kintamieji. Viena vertus, transmembraniniam slėgiui įtakos turi teigiamas grįžtamasis slėgis kraujo skyriuje; kita vertus, neigiamą slėgį dializato skyriuje galima nurodyti kaip dar vieną įtaką darantį veiksnį. Teigiamas grįžtamasis slėgis taip pat vadinamas vadinamuoju veniniu slėgiu, kai, kita vertus, neigiamas slėgis dializato skyriuje reiškia vadinamąjį siurbimo slėgį.
Be transmembraninio slėgio, dializės membranai būdingas ultrafiltracijos koeficientas (KUF) nustato ultrafiltratą apimtis kad galima pasiekti per valandą. Įvairios membranos pirmiausia skiriasi KUF. Mažo srauto ir didelio srauto membranas galima išskirti kaip pagrindines šių membranų tipų grupes.
Vadinamosios mažo srauto membranos turi gana mažą porų dydį. Taigi rezultatas yra mažas dializės membranai būdingas ultrafiltracijos koeficientas 5-15 ml / h / mmHg. Skirtingai nuo mažo srauto membranų, didelio srauto membranoms būdingos didesnės poros, todėl vidutiniškai praeina terpė molekulės. Šių agentų pavyzdys molekulės yra β2-mikroglobulinas, kuris atlieka pagrindinį vaidmenį organizmo gynybinėje funkcijoje. Dėl šių membraninių savybių didelio srauto dializatorių KUF yra didesnis - 20–70 ml / h / mmHg.
Tačiau reikia pažymėti, kad didelio srauto dializatorius galima naudoti tik su šiuolaikinėmis dializės aparatais. Šioms dializės mašinoms reikalingas ultrafiltravimo valdymas srauto ar slėgio reguliavimu dializato grandinėje. Taip pat reikėtų pažymėti, kad padidinus slėgį dializato skyriuje, pasiekiamas būtinas ultrafiltravimo droselis atliekant didelio srauto dializę. Šio droseliavimo pasekmė yra transmembraninio slėgio krypties pasikeitimas. Dėl to vandens ultrafiltracija iš kraujo skyriaus į dializato skyrių iš pradžių smarkiai sumažėja ir vėliau gali vadovauti į dializato pernešimą į kraują. Ultrafiltracijos būdu vanduo ir ištirpusios mažos molekulės medžiagos, priklausomai nuo slėgio, gabenamos per pusiau laidžią dializės membraną.
Buvo sukurtos dializės membranos, turinčios didesnę „ribinę“ (labai iškirptos [HCO] arba vidutinio ilgio [MCO] membranos) pašalinimas laisvų šviesos grandinių pacientams, sergantiems išsėtine mieloma (plazmocitoma; piktybinė (piktybinė) sisteminė liga, priklausanti ne Hodžkino B limfomai limfocitaiDidelio pralaidumo HCO membranos taip pat gali būti naudingos lėtinės dializės pacientams. Taigi uždegimo mediatoriai galėtų būti pašalinti.

Tačiau bet kurios procedūros tikslas turi būti didelis biologinis suderinamumas. Biologinio suderinamumo terminas reiškia aktyvių uždegiminių kraujo ląstelių ir plazmos aktyvacijos nebuvimą baltymai. Biologiniam suderinamumui nustatyti prasmingiausias parametras yra komplemento sistemos (paties organizmo sistemos, aktyvios ginantis nuo infekcijos), įjungimas. Komplemento sistemos suaktyvinimas lydimas komplimentų veiksnių C3a ir C5a susidarymu. Naudojant šiuos parametrus, galima daryti išvadą, kad didelio srauto membranos turi didesnį biologinį suderinamumą, palyginti su mažo srauto membranomis. Atsižvelgiant į įvairius iš dalies skirtingo dizaino tyrimus (tyrimo atlikimo būdą), galima būtų įrodyti, kad sintetinės (dirbtinai pagamintos) didelio srauto membranos turi žymiai mažesnę komplemento aktyvaciją, granulocitų degranuliaciją (specialiųjų baltieji kraujo kūneliai, (specialių baltųjų kraujo kūnelių, kurie vaidina svarbų vaidmenį įgimtos gynybos funkcijoje, aktyvavimas) ir citokinų indukcijos (uždegiminio faktoriaus aktyvacijos), nepaisant didesnių porų, pralaidumas yra mažesnis. karščiavimas-indukuojantys tarpininkai (medžiagos, skatinančios karščiavimą), nei mažo srauto membranos. Bikarbonatų buferio privalumai, palyginti su acetato buferiu:

Pagrindinis bikarbonato kaip buferinio agento naudojimo pranašumas yra tas, kad bikarbonatas yra fiziologinis buferis. Priešingai, acetatas yra ne fiziologinė medžiaga, kuri pirmiausia turi būti metabolizuojama į bikarbonatą kaip netiesioginė buferinė medžiaga. Dėl to vienas vandenilis Šio metabolizavimo (metabolizavimo) metu į bikarbonatą vienai acetato molekulei sunaudojamas jonas. Tačiau kadangi sutrinka paciento rūgščių ir šarmų pusiausvyra, šį laiko atidėjimą galima padaryti vadovauti dėl tolesnio balanso pablogėjimo dėl alkoholio vartojimo vandenilis jonai.
Kaip aprašyta anksčiau, acetato buferis atspindi neapibrėžtumo faktorių širdies ir kraujagyslių sistema. Šis neapibrėžtumo faktorius ypač priklauso nuo ultrafiltracijos greičio, kuriuo atliekama dializė terapija yra numatyta. Esant dideliam ultrafiltracijos greičiui, sumažėja kraujospūdis dažnai pasitaikė vartojant dializę su acetatu. Priešingai, esant beveik identiškiems ultrafiltracijos greičiams, kraujospūdis lašai pastebėti daug rečiau vartojant bikarbonatų dializę. Šis poveikis atsiranda dėl tiesioginio vazodilatacinio acetato poveikio, kuris vėliau sukelia didžiulį lašą kraujospūdis.
Skirtingai nuo dializės su acetatu, bikarbonatų dializė taip pat vyksta greitesniu audinių vandens srautu į kraujagyslių sistemą, kad būtų išvengta nepakankamo kraujagyslių sistemos užpildymo.
Be to, reikėtų pažymėti, kad atliekant dializę naudojant acetato buferį, lyginant su bikarbonatų dialize, kraujospūdis krinta, pykinimas ir mėšlungis pasitaiko kur kas dažniau.