Kardiogeninis šokas: Narkotikų terapija

Terapinis tikslas

  • Kraujotakos sąlygų stabilizavimas, siekiant neutralizuoti daugybinių organų nepakankamumą.

Terapijos rekomendacijos

  • Skubi chirurginė intervencija
    • Su infarktu susijęs kardiogeninis šokas (ICS) → perkutaninė koronarinė intervencija (PKI), dažniausiai kaip stento implantacija [vainikinių kraujagyslių revaskuliarizacija yra pagrindinis ilgalaikio išgyvenimo prognozatorius] (žr. Toliau to paties pavadinimo temas)
    • Šokas-indukuojantis perikardo tamponada/ efuzija, įtampa pneumotoraksas.
  • Esant hipovolemijai (cirkuliuojančio cirkuliacijos kiekio sumažėjimas) kraujas kraujyje) prireikus padidėja išankstinė apkrova apimtis administracija (kristaloidas ir koloidas), atidžiai kontroliuojant hemodinamiką; venkite apimtis Pastaba: Apribotas vaisto vartojimas esant ūminiam respiracinio distreso sindromui (ARDS) arba sunkus ar jau esantis širdis nesėkmė
  • Katecholaminai turėtų būti naudojami, jei nuolatinis MAP (vidutinis arterinis slėgis) yra <65 mmHg:
    • Dobutaminas (β-1-agonistas; inotropinis) sutrikus pirminiam siurbliui; dozė: 2-20 μg / kg / min [inotropinis / širdies susitraukimo padidėjimas su lengvu vazodilataciniu poveikiu; 1-os eilės atstovas].
      • Vidutinė hipotenzija (žemas kraujospūdis), kad padidėtų inotropija [IkS pasirinktas inotropinis agentas]
      • Dešiniojo skilvelio nepakankamumas (RHV), plaučių ir sisteminis kraujagysles plečiantis, taip pat teigiamas inotropinisDozė: prasideda 2-3 µg / kg / min; dozėatsakas: 2.5-10 µg / kg
    • Adrenalino (epinefrinas), hipotenzija nepašalinta dobutaminas (vertės <65 mmHg); dozė: 0.005-0.02 µg / kg / min [epinefrinas padidina širdies tūrį aktyvuodamas β-1 receptorius, tuo tarpu per α-1 receptorius tarpininkauja kraujagyslių susiaurėjimui (vazokonstrikcijai); didesnis spazminės srities („visceralą tiekiančių indų“) kraujagyslių susiaurėjimas nei naudojant noradrenaliną ar dopaminą] Pastaba: Yra dėl organų pažeidimų peržengimo ir mirtingumo, skirto išimtinai gaivinti!
    • Norepinefrinas esant pirminiai hipotenzijai; dozė: norepinefrino infuzija 0.1–1.0 μg / kg / min
      • Ugniai atspari hipotenzija [vazopresoriai / medžiagos, keliančios ar palaikančios kraujospūdį; yra IkS pasirinktas vaistas; Noradrenalinas turėtų būti naudojamas kraujospūdžiui pakelti, dobutaminas turėtų būti naudojamas kaip jonotropinė parama]
      • Dešiniojo širdies nepakankamumas (RHV) [katecholaminas kaip pirmas pasirinkimas]
    • Levosimendanas gali būti bandoma, jei hemodinaminė reakcija į katecholaminai yra nepakankamas: 24 valandų infuzija; dozė: 0.05-0.2 µg / kg / min [padidinti širdies inotropiją per Ca 2+ sensibilizaciją ir po apkrovos mažinimą (sumažinti SVR) bei miokardo apsaugą dėl K + kanalo sukeltos kraujagyslių išsiplėtimo]
    • Pastaba: Dopaminas paprastai nenurodytas; šiuo metu taip pat nėra duomenų, patvirtinančių tai ūminis inkstų nepakankamumas (ANV) ar ūminės mezenterinės išemijos (AMI) yra išvengta.
  • Fosfodiesterazės inhibitoriai (fosfodiesterazės-3 inhibitoriai), tokie kaip enoksimonas arba milrinonas gali būti teisiamas, jei į tai atsakoma neadekvačiai katecholaminai. [Pastaba: katecholaminui atspariu MKS (miokardo infarktas (MI) + kardiogeninis šokas (CS)) pirmenybė teikiama levosimendanui, o ne fosfodiesterazės (PDE) III inhibitoriams].
    • Dekompensuota lėtinė širdis nesėkmė ar ryški beta receptorių blokada.
    • Dešiniojo širdies nepakankamumas (RHV) yra teigiamai inotropinis (padidėja širdies susitraukimo jėga) ir kraujagysles plečiantis (plečia kraujagysles), neturėdamas tiesioginio poveikio širdies ritmui.

    Vaistas:

    • Milrinonas: nepertraukiama infuzija: dozė: 0.375–0.75 µg / kg / min.
    • Enoksimonas: nenutrūkstama infuzija: dozė: 1.25–7.5 µg / kg / min. Atsargiai: nereikia boliuso dėl ryškios hipotenzijos rizikos
  • Atvirkštinis gedimas: invazinis vėdinimas pasiekti SaO2 (arterinis deguonis prisotinimas) 95-98%.
  • Antiaritminiai terapija - sinusinis ritmas (dažnio norma, reguliarus širdies plakimas) su optimaliu greičio valdymu.
  • Jei reikia, sumažinkite papildomą apkrovą natris nitroprussidas.
  • Fibrinolizė (fibrino krešulio ištirpimas veikiant fermentą) turėtų būti atliekama per 6 valandų laikotarpį tiems pacientams, kuriems yra pradinis su infarktu susijęs kardiogeninis šokas.
  • Pataisymas elektrolitai (kraujas druskos) jei būtina.
  • Vėdinimas: deguonies įvedimas ir gausus mechaninio vėdinimo nurodymasPastaba: esant ūmiam dešinės širdies nepakankamumui (RHV), pirmenybė turėtų būti teikiama neinvazinei ventiliacijai!
  • Nuskausminimas (skausmas palengvėjimas), sedacija (raminanti), anksiolizė (nerimo malšinimas) - nuoseklus stebėsena ir stebėjimas su a sedacija skalė.
  • Esant hemodinaminiam nestabilumui, enterinė mityba / geriamasis maistas, jei rijimas vis dar yra įmanomas (vietoj parenteralinės mitybos)
  • Širdies stimuliatorius terapija už nevaldomą bradikardija (širdis per lėtas greitis: <60 dūžių per minutę).
  • Kardioversija dėl tachikardijos (> 100 smūgių per minutę); jei to nepakanka, pradėkite nuo amiodarono
  • Mechaninė kraujotakos atrama (mechaninės aktyviosios kraujotakos palaikymo sistemos (MCS)) su ugniai atspariais širdies įtaisais kardiogeninis šokas) - žr. „Toliau Terapija“Žemiau.

Pastaba: Jei nėra tinkamo atsako į pradinį gydymą apimtis ir inotropikai / vazopresoriai → išplėstinė hemodinamika stebėsena nustatyti tris parametrus (išankstinė apkrova, pakrovimas, susitraukimas (širdies išstumimas)) terapijai valdyti. Tikslinės hemodinaminės terapijos vertės:

  • Vidutinis arterinis slėgis (MAD; vidutinis arterinis slėgis, MAP): 65-75 mmHg; esant pakankamam diureziui (šlapimo išsiskyrimas per inkstus), galima toleruoti žemą slėgį.
  • Klirensas (PI; inkstų skaidrumo matas arba detoksikacijos talpa):> 2.5 l / min 1 / m2 arba širdies galia (CPO)> 0.6 W arba širdies galios indeksas (CPI)> 0.4 ​​W m-2
  • Diurezė: ≥ 50 ml / h
  • laktato: <2; laktato klirensas:> 40%.

Kitos pastabos

  • Kardiogeninis šokas nėra nuoroda į hipotermija, ŠOKAS COOL tyrimas neparodė teigiamo poveikio eigai ir prognozei.
  • Su infarktu susijusios kardiogenikos šokas (IAKS) pacientams, vidinės aortos baliono kontrapuliacijos (IABP) hemodinaminis poveikis yra vidutinio sunkumo.