Krūties vėžys (krūties karcinoma): chirurginė terapija

bendras

Išskyrus keletą išimčių (pvz., Didelės rizikos pacientai, turintys šeimos istoriją, kuriems gali būti atliekama profilaktinė operacija), krūties vėžys terapija šiandien susideda iš skirtingų terapijų (chirurgijos, radioterapija (terapija radiacija), chemoterapija, antihormoninė terapija). Priešoperacinė vizualizacija, perforavimo ar vakuuminės biopsijos diagnostika kartu su:

  • Histologija (smulkiųjų audinių tyrimas),
  • Klasifikacija (naviko audinio diferenciacijos laipsnio įvertinimas, ty nukrypimo nuo įprastos audinių išvaizdos laipsnis),
  • Molekulinės biologinės charakteristikos,
  • Naviko dydis ir
  • Pakopos rezultatas (piktybinio naviko išplitimo laipsnis).

Leiskite tikslinę terapinę strategiją, kuri nustatoma naviko konferencijos kontekste. Jame dalyvauja ginekologai, vidaus onkologai, radiaciniai onkologai ir patologai. Galų gale pacientas nusprendžia, ar sutinka su siūloma procedūra. Didžiausias dėmesys vis dar skiriamas chirurgijai. Prieš operaciją terapija vadinamas neoadjuvantiniu, o pooperacinis - adjuvantiniu. Operacijos tikslas yra:

  • Šeimos našta siekiant užkirsti kelią ligai
  • įtartinus ir (arba) patologinius radinius pašalinant naviką ar priešpiktinius pokyčius, kad pacientas galėtų sukurti kuo geresnį pagrindą:
    • Gydymasis
      • Ankstyvosiose stadijose
      • Priešvėžinių pokyčių atveju
    • Vėlyvosios stadijos simptomų palengvinimas.
    • Metastazių prevencija (dukros navikų atsiradimas).
    • Vietinio pasikartojimo prevencija (naviko pasikartojimas anksčiau gydomoje vietoje).
    • Gyvenimo pratęsimas

Profilaktinė chirurgija

Profilaktinės mastektomijos (pieno liaukų pašalinimas) arba salpingoovarektomijos (kiaušintakių ir kiaušidžių pašalinimas) rekomendacijos (sveikiems ir didelės rizikos pacientams, t. Y. Pacientams, turintiems vienašalę krūties karcinomą, su genų BRCA1 arba BRCA2 mutacija ir be jų):

BRCA mutacijos būsena Medicinos istorija Profilaktinė mastektomija Profilaktinė salpingoovarektomija
Teigiamas Sveikas Nurodoma nuo 25 metų; arba penkeriems metams iki ankstyviausio kitų šeimos narių ligos pradžios amžiaus Maždaug 40–45 metų (nurodoma arba primygtinai rekomenduojama); arba baigus šeimos planavimą
Vienpusė („vienpusė“) krūties karcinoma Galima jauniems sergantiems; priklauso nuo dalyvaujančio geno, atsiradimo amžiaus ir prognozės Rekomenduojama (atsižvelgiant į prognozę)
Neigiami vienašalė krūties karcinoma Nenurodyta; tačiau, atsižvelgiant į prognozę, gali tekti atsižvelgti Nenurodyta; tik atskirais atvejais, kai šeimoje yra kiaušidžių vėžys
Sveikas Nenurodyta; Nenurodyta; tik atskirais kiaušidžių vėžio atvejais šeimoje

Pradinė operacinė pirminės terapijos terapija)

Chirurginis pirminis terapija apima krūtis tausojančią terapiją / chirurgiją (BET) arba ablatio mammae (mastektomija), kuri daugeliu atvejų apima pažasties iškirpimą limfa mazgai. Remiantis medicinine terminologija, ablatio mammae (lot. ablatio = chirurginis pašalinimas (sinonimas: ablation), mamma = pieno liauka) ir mastektomija (Graikiškai: mastectomy = krūties iškirpimas) yra sinonimai. Pastaba: krūtis tausojanti terapija / operacija (BET) su privaloma vėlesne procedūra radioterapija ir mastektomija yra terapiškai lygiaverčiai.

Krūtis tausojanti operacija (BEO)

Pirminės chirurginės terapijos tikslas ir priežiūros standartas yra krūtis tausojanti terapija (BET). Čia pašalinamas navikas, bet ne visa krūtis. Ar įmanoma ši terapijos forma, visada priklauso nuo naviko dydžio. Iki 3-4 cm naviko dydžio ir, jei nėra įrodymų apie daugiacentrį ar daugiafokalį naviką, galimas BET. Tokiu būdu pašalintas navikas tiriamas siekiant įsitikinti, kad pjūvio kraštuose nėra naviko (mažiausias saugus atstumas tarp naviko ir pjūvio krašto turi būti bent 1 mm, o DCIS (ductal carcinoma in situ) atveju - 2 mm * Jei taip nėra, reikia atlikti tolesnę naviko liekanų pašalinimo operaciją. Klinikiniai tyrimai parodė, kad, atsižvelgiant į pirmiau nurodytus klinikinius ir histologinius parametrus, krūtis tausojančiu gydymu išgyvenamumas pasiekiamas identiškai mastektomijai. su naviko stadija pT1-pT2 / cNO, kurie gauna BET, o po to - perkutaninį tangentą radioterapija ir turi vieną ar du teigiamus sargybinius limfa mazgų, yra galimybė atsisakyti pažasties išpjovimo (limfmazgių pašalinimo iš pažasties) * Standartinė terapija po krūtis konservuojančios operacijos apima pooperacinę „liekamosios krūties“ radioterapiją. Kitos pastabos

  • Rezekcijos atstumas: anksčiau tikslas buvo palikti kuo didesnį atstumą tarp naviko priekio ir pašalinto audinio krašto; šiandien yra žinoma, kad siaura vieta be naviko ląstelių šiek tiek padidina pasikartojimo riziką, tačiau galiausiai neturi jokios įtakos visam išgyvenimui (OS). Tikslas yra RO statusas (= nėra likusio naviko).
  • Tyrime, kuriame dalyvavo beveik 130,000 1 pacientų, sergančių T2-0, N1-1 ir T2-2, NXNUMX navikais, atliko Erasmus Vėžys Institute Roterdame, pirmuoju tyrimo laikotarpiu (1999–2005; n = 60. 381), tikimybė Vėžysspecifinis išgyvenamumas buvo 28 proc. didesnis gydant krūtis tausojančiu gydymu, palyginti su mastektomija (rizikos santykis [HR]: 0.72; 95% pasikliautinasis intervalas: 0.69–0.76; p <0.0001), o bendras išgyvenamumas buvo 26 proc. didesnis (HR: 0.74; 95% pasikliautinasis intervalas: 0.71–0.76; p <0.0001). Antruoju tyrimo laikotarpiu (2006–2015 m.; N = 69,311) krūtis tausojanti terapija taip pat sekėsi geriau nei mastektomija dėl abiejų išgyvenimo parametrų T1-2 stadijoje, N0-1 navikų (HR: 0.75; 95% pasikliautinasis intervalas: 0.70- 0.80; p <0.0001 ir HR: 0.67; 95% pasikliautinasis intervalas: 0.64–0.71; p <0.0001, atitinkamai); bet ne esant T1-2, N1 navikams.

Ablatio mammae (mastektomija; sinonimas: mastektomija)

Ablatio mammae turėtų būti atlikta arba aptarta su pacientu dėl:

  • Dideli navikai
  • Nepalankus naviko ir krūties dydžio santykis
  • Daugiacentrinė karcinoma
  • Specialius DCIS žvaigždynus žr. Toliau.
  • Rezekcijos nepasiekimas sano metu po rezekcijos.
  • A
    • DCIS
    • Invazinė karcinoma (jei vėl atliekama organus išsauganti operacija, padidėja pasikartojimo rizika, kai po 30 metų 5 proc.).
  • Uždegiminė krūties karcinoma („uždegiminė krūties vėžys).
  • Po švitinimo techniškai neįmanoma (pvz., Rankos pagrobimas ribojamas).
  • Pacientas atsisako švitinti.
  • Paciento noras

Pastaba: atliekant mastektomiją, plastinė amputuotos moters krūties rekonstrukcija (krūtų rekonstrukcija) reikėtų aptarti su kiekviena moterimi.

Pažastinių limfmazgių iškirpimas (pažasties išpjova; pažasties limfonodektomija, ALNE)

Mazgo būklės nustatymas (apibūdina, ar ir, jei taip, kiek limfa mazgai jau įsiskverbę į naviko ląsteles. pN) yra privalomas sergant invazine krūties karcinoma. Mažiausiai dešimties pašalinimas limfmazgiai gali būti vis dažniau atsisakoma dėl naujų išvadų ir naudojant sargybinis limfmazgis biopsija* (SNB, sargybinis limfmazgių biopsija). Tai siejama su reikšmingu sergamumo ir paciento diskomforto sumažėjimu. Pažeidimo pažasties indikacija

Pacientų,

  • Kame ne sargybinis limfmazgis buvo aptikta.
  • Su makrometastaze teigiamame kontroliniame limfmazgyje
  • Turint teigiamą limfmazgių būklę prieš neoadjuvantą chemoterapija.

Kitos pastabos

  • * Biopsija (audinių mėginių ėmimas) sargybinis limfmazgis (sargybinis limfmazgis; sargybinio mazgo biopsija, SNB) buvo standartinis nuo 2004/2005 m. Tai pirmasis limfmazgis limfos drenažas krūties karcinomos, kuri yra pažymėta ir pašalinta naudojant radionukleotidus ir (arba) dažai. Jei tam įtakos neturi naviko ląstelės, galima manyti, kad limfmazgiai pasroviui šio limfmazgio taip pat neturi įtakos, todėl jų nereikia pašalinti. Taip pat gali būti keli sargybiniai limfmazgiai, kurie tada pašalinami. Metodas gali būti naudojamas mažiems iki dviejų centimetrų dydžio navikams. Daugelio tyrimų metu SNB parodė didelį kliniškai nepastebimos pažasties (cN0) nustatymo tikslumą [2,3,4].
  • ACOSOG tyrimas (Amerikos chirurgų onkologijos grupė Z0011): pacientai, sergantys T1 arba T2 klinikinės stadijos krūties karcinoma, buvo gydomi krūtis tausojančia terapija (BET), paveiktos krūties adjuvantine radioterapija (radioterapija) ir adjuvantu. sisteminė terapija ir suskirstyti į dvi grupes: vienai grupei taip pat buvo atlikta pažeistų kontrolinių limfmazgių (SLND) ekstirpacija (chirurginis pašalinimas), o kitai - pažasties išpjova (limfmazgių pašalinimas iš pažasties (pažasties)). 9.3 metų rezultatas parodė, kad šiems pacientams kontrolinių limfmazgių ekstirpacija nebuvo prastesnė už pažasties išpjovimą, kai remiamasi bendru išgyvenamumu ir išgyvenamumu be ligų.
  • Dabartinė būklė pagal S3 rekomendaciją: pacientams paprastai gali būti nepagailėta pažasties išpjovimo, jei pažastų regionas yra apšvitinamas.

Preinvazinės neoplazmos

Lobulinė neoplazija (NL)

NL (neoplastinių ląstelių dauginimasis pieno liaukos skiltyse, kurios gali išplisti į pieno latakus) turi tris skirtingus augimus, beveik 100% uždarant skilčių:

  • Netipinė lobulinė hiperplazija (ALH), ląstelės apsiribojusios lobule.
  • Carcinoma lobulare in situ (CLIS), skilčių išsiplėtimas.
  • Išplėstinio tipo karcinoma lobulare in situ, skilčių platėjimas, perėjimas į pieno ortakiai iš dalies su nekrozė ir mikrokalcifikacijos.

Info

  • Apie 5% visų priešinvazinių navikų.
  • Maždaug nuo 46 iki 85% daugiacentris
  • Iki 30-67% dvišaliai
  • Paprastai nesukelia jokių simptomų ir atsiranda kaip atsitiktinis radinys diagnozės kontekste (pvz., biopsija indikacija nenormaliems mamografija).
  • Padidėjusios grėsmės rodiklis krūties vėžys (7-12 x padidėjo).
  • Piktybinis LCIS potencialas yra mažesnis nei DCIS.

Terapija

NL terapija yra sprendimas kiekvienu atveju atskirai, atsižvelgiant į vaizdą ir histologija. Atviros biopsijos indikacijos atveju tai yra:

  • Paprastas naviko pašalinimas
  • Nepašalinus kontrolinio limfmazgio ar pažasties („priklausančios pažasties“) limfmazgių.
  • Be švitinimo
  • Be adjuvantinės profilaktinės terapijos
  • Su metinių rekomendacijomis mamografija čekiai (Rentgeno krūties tyrimas).

Ortakinė karcinoma in situ (DCIS)

DCIS kilęs iš pieno ortakiai. Jie yra visiškai arba iš dalies iškloti netipinėmis ląstelėmis. Histologiškai išskiriami trys tipai, vadinamasis klasifikavimas: žemas, vidutinis ir aukštas. Tai apytiksliai naviko agresyvumo rodikliai. Charakteristikos

  • Pagrindo membrana nepažeista
  • Daugiažidinis augimas
  • DCIS židiniuose (> 2 cm) dažnai būna invaziniai rajonai, kuriuos galima aptikti tik subtiliai histologiškai apdorojant.
  • Maždaug 15% visų krūties karcinomų.
  • Padidėjusios krūties karcinomos rizikos rodiklis
  • Per 50-10 metų DCIS perėjimas į invazinę karcinomą yra apie 20%
  • DCIS, skirtingai nei invazinis krūties vėžys, yra beveik 100% išgydomas, jei visiškai pašalinamas
  • 50% visų DCIS pasikartojimų yra invaziniai navikai

Terapija

DCIS, skirtingai nei LIN, visada yra chirurginio tyrimo indikacija atliekant atvirą biopsiją. Tai gali būti atliekama kaip krūtis konservuojanti operacija (BEO; krūtis tausojanti terapija, BET) arba mastektomija. BEO yra įmanoma ir paprastai rekomenduojama šiandien:

  • Mažiems in situ radiniams (<4 cm).
  • Vienodo židinio augimo atveju
  • Esant palankiam naviko ir krūties santykiui.

Būtina BEO sąlyga yra pooperacinė radioterapija (radioterapija).

Beo nepalankus arba neįmanomas

  • Esant labai dideliems pažeidimams
  • Daugiažidinio augimo atveju
  • Esant nepalankiems histologiniams prognostiniams veiksniams (žr. Klasifikaciją: van Nuys indeksas).
  • Esant nepalankiam naviko ir krūties santykiui.

(Dažnai operatyviai atliekama paveiktos krūties plastinė chirurginė rekonstrukcija). Pažeidžiant DCIS, pažasties neturėtų būti atliekama. Sentinelio mazgo biopsija turėtų būti atliekama tik tuo atveju, jei dėl techninių priežasčių antrinės kontrolinio mazgo biopsijos neįmanoma. Tolesnės rekomendacijos

  • Ekrane aptikta latakinė karcinoma in situ; DCIS) daugiau nei dvigubai didesnė tikimybė, kad per mažiausiai 20 metų išsivystys invazinė krūties karcinoma (palyginti su įprasta populiacija). Ši rizika yra didesnė, tuo mažiau agresyviai gydomas pacientas: mastektomija (krūtų pašalinimas) ir krūtis konservuojanti terapija (BET), prireikus pridedant radioterapiją ir endokrininę terapiją, o plati pjūvio ribos yra susijusios su sumažėjusia rizika (pvz., 38% mažesnė rizika nei moterų, negydančių endokrininės terapijos.

Karcinomos speciali forma: Pageto karcinoma krūties (Paget'o liga iš spenelis, Pageto Vėžys, Paget'o liga).

Paget'o liga krūties yra reta liga spenelis. Tai yra speciali DCIS arba infiltruojančios latakinės karcinomos forma. Klinikiniu požiūriu tai primena uždegiminį pakitimą spenelis su egzemapanašus į žievę, žvynuotas, rudai raudonas oda paviršius, kartais išopėjęs („formuojantis opas“) arba ištekėjęs. Skirtingai reikia atskirti nuo egzema ar uždegiminiai spenelio pokyčiai. Terapija yra tokia pati, kaip ir esant latakinei karcinomai in situ ar infiltruojančiai latakinei karcinomai.