Kai pacientas lankosi su skundais pas gydytoją, diagnozuojant ir gydant, anamnezė visada yra pirmoji. Taip yra dėl to, kad susipažinimas su kitu asmeniu vaidina ypatingą vaidmenį pirmojo kontakto tarp paciento ir gydytojo metu. Klausimai apie dabartinius skundus, bet ir informacija apie paciento ankstesnį gyvenimą yra svarbūs, kad gydytojas galėtų nustatyti diagnozę ir gerai gydyti pacientą. Čia galite sužinoti įdomių faktų apie anamnezės procesą ir tikslus.
Apibrėžimas: kas yra ligos istorija?
Žodis „anamnezė“ kilęs iš graikų kalbos atmintis - ir būtent tai yra medicinos istorija: prisiminti visą esminę ligšiolinio paciento gyvenimo informaciją. Anamnezė yra gydytojo ir paciento pokalbis, veikiau sistemingas klausinėjimas. Tai suteikia gydytojui ar gydančiam terapeutui informaciją apie pacientą medicinos istorija, dabartiniai skundai ir apskritai būklė. Tai taip pat suteikia jam supratimą apie paciento asmenybę, kad jis galėtų susidaryti vaizdą apie tai, kaip pacientas išgyvena savo ligą. Kartais anamnezė pirmiausia atliekama raštu per vadinamąjį anamnezės lapą, ty specialų klausimyną apie paciento būklę. sveikatai, kuris pakloja tolesnio pokalbio pagrindą.
Anamnezė: pokalbis kuria pasitikėjimą
Kadangi anamnezė yra gydytojo ir paciento santykių pradžioje, tai ypač svarbu kuriant pasitikėjimo santykius - jei pacientas jaučiasi gerose rankose su savo terapeutu, jis labiau nori spręsti net nemalonias temas, iškęsti skausmingą diagnozę. ir priimti siūlomą terapija.
Kas visa priklauso bylų istorijoje?
Dabartinis vyriausiasis skundas yra pirmasis bylos istorijos elementas: kur tai tiksliai skauda? Kaip ilgai tai buvo? Pavyzdžiui, daro skausmas spinduliuoti? Be lokalizacijos, spinduliavimo ir simptomų atsiradimo laiko, taip pat aptariamas intensyvumas (padidėjęs ar mažėjantis diskomfortas), pobūdis (progreso pokytis) ir ryšys su tam tikra veikla. Tuomet pateikiama tolesnė asmeninė istorija: kokios dar ligos buvo? Ar pacientas buvo operuotas anksčiau? Ką vaikų ligos ar pacientas turėjo? Ar anksčiau buvo vartojami vaistai? Kokia yra moterų ginekologinė istorija? Norint nieko nepamiršti, dažnai apie kiekvieną organų sistemą klausiama atskirai. Be to, svarbi informacija apie šeimą ir profesiją. Šeimos istorijoje metabolinės ir kraujagyslių ligos, taip pat psichiatrinės ligos yra konkrečiai aptariamos, nes šeimose jų pasitaiko dažniau. Biografinė anamnezė, turinti šeimyninę padėtį, užsiėmimą ir laisvalaikio praleidimą, apvalo paciento vaizdą ir gali parodyti stresines situacijas, kurios paruošia dirvą dabartinei ligai. Vegetacinė anamnezė suteikia paciento kūno funkcijų apžvalgą. Be ūgio ir svorio, vanduo ir išmatų išsiskyrimas, kosulys, apetitas, troškulys, miegas ir vartojimas stimuliatoriai (nikotinas, alkoholis, narkotikai) yra ypač svarbūs. Paskutinis komponentas, kurio neturi trūkti, yra vaistų istorija: be tikslios informacijos apie dabartinius vaistus (kokie vaistai vartojami ir kaip dažnai? Ar jūs taip pat vartojate vaistinėje įsigytas priemones?), Skiepijimo būklę ir žinomą alergijos yra svarbios tolesniam gydymui.
Anamnezės paėmimo tvarka
Daugeliu atvejų gydytojas ar gydantis terapeutas pradės medicinos istorija interviu su klausimu, į kurį pacientas gali atsakyti individualiai. Ši vadinamoji atvira apklausos forma leidžia pacientui lengviau apibūdinti savo skundus savaip. Tada gydytojas susiaurins pokalbį su konkretesniais klausimais, kad apimtų visas ligos istorijos sritis. Daugeliu atvejų jis padarys tik keletą užrašų, kad galėtų giliai atsidėti pacientui ir nenutraukti paciento kalbos srauto. Tačiau anamnezės rinkimo tipas labai priklauso ir nuo gydytojo specialybės: pavyzdžiui, pradinėje psichiatrinėje ar neurologinėje istorijoje yra daug kalbinių elementų, kurie išbando pacientą istorijos rinkimo metu - tai yra istorija ir „smegenys“Egzaminas viename. Taigi ši anamnezė paprastai yra platesnė nei chirurgijos srityje dirbančio gydytojo, kuris po anamnezės ir Medicininė apžiūra, taikomos kelios techninės ekspertizės procedūros, tokios kaip Rentgeno arba EKG.
Kiek svarbi medicinos istorija?
90 procentų visų diagnozių galima nustatyti naudojant ligos istoriją ir Medicininė apžiūra - jei gydytojas yra patyręs ir teisingai įvertina visą gautą informaciją. Geras gydytojas ar terapeutas yra įvaldęs meną filtruoti tai, kas yra labai svarbu, iš visos informacijos ir tada nustatyti teisingą diagnozę. Šiame kontekste itin svarbus pokalbio vedimo būdas - pacientas, kuris jaučiasi vertinamas ir paima iš savo gydytojo, kad jis ar ji juo rūpinasi geriausiu įmanomu būdu, padės užtikrinti, kad visi atitinkama informacija pasiekia gydytoją.
Kiek išsami turi būti ligos istorija?
Tolesnio gydymo sėkmė daugiausia priklauso nuo to, kokią informaciją gydytojas gauna iš ligos istorijos ir Medicininė apžiūra. Todėl jis atliks anamnezės apklausą įvairiu laipsniu, atsižvelgdamas į simptomus ir specialybę, taip pat į savo patirtį. Jo tikslas yra nustatyti preliminarią diagnozę, naudojant istoriją ir fizinį tyrimą, kurią jis vėliau gali pagrįsti tolesniais tyrimais, kad paskui galėtų optimaliai gydyti pacientą. Todėl nėra nustatytos anamnezės trukmės; tai gali trukti 5 minutes (pavyzdžiui, žinomų pacientų atveju), bet ir 50 minučių. Dažnai pradinė istorija papildoma Tolimesnė informacija gydymo procese, kad gydytojas laikui bėgant gautų vis išsamesnį savo paciento vaizdą.
Kada neimama ligos istorija?
Kuo pavojingesnė gyvybei paciento medicininė priemonė būklė, tuo labiau, kad anamnezę užgožė gyvybės išsaugojimas priemonės. Skubios medicinos pagalbos šūkis yra paprastas:
- Šalia simptomų
- Ieškoma alergijos (imuninės reakcijos),
- Vaistai,
- Paciento ligos istorija,
- Paskutinė informacija, susijusi su problema (pvz., Ginekologiniams pacientams, po paskutinės) mėnesinės).
- Ir ūmus įvykis paklausė.
Tuo tarpu visi priemonės imamasi siekiant stabilizuoti pacientą, tai yra išvengti jo pavojaus gyvybei būklė. Visa kita anamnezės informacija gaunama vėliau, kai pacientui pavyksta išvengti ūmaus pavojaus.
Pašalinė anamnezė - ką tai reiškia?
Nesąmoningiems pacientams dažnai tik pašalinė istorija - ty trečiosios šalies apklausa - gali suteikti svarbių užuominų apie pagrindinę ligą: diabetas, diabetinė koma galėjo atsirasti; jei pacientas yra priklausomas narkotikai, gali būti perdozavimas; jei pacientas žinojo širdis liga, a širdies priepuolis turėtų būti atmesta. Giminės ir rūpintojai taip pat dažnai turi būti apklausti psichiškai sutrikusių pacientų, kurie negali pateikti informacijos apie save ir savo sveikatos būklę, atveju. Tačiau tai neužkerta kelio konkrečiam paciento apklausai gydytojui - tai gali būti naudojama siekiant nustatyti painiavos laipsnį ir stebėti, ar yra tinkamų vaistų pokyčių.
Kas nutiks po istorijos sukūrimo?
Gavęs visą svarbią informaciją, gydytojas nustato kitą veiksmų kryptį. Daugelyje specialybių ligos istorijos rinkimasis vyksta kartu su fizine apžiūra, todėl kitas žingsnis yra pirmieji tyrimai, kuriems reikalinga techninė įranga, pvz. kraujas tyrimai, rentgeno spinduliai ar ultragarsas. Pirmasis terapinis priemonės taip pat yra inicijuojami - ar tai būtų administracija iš nuskausminamieji arba į veną administracija skysčio su infuzija. Ypač svarbu užfiksuoti ligos istoriją įtariant diagnozę, kad net keičiantis gydytojui liktų aišku, kodėl gydantis gydytojas nusprendė dėl pasirinktos procedūros dėl tyrimų ir terapija. Daugeliu atvejų visa informacija įrašoma į standartizuotas ligos istorijos formas, kad būtų galima pastebėti trūkstamą informaciją ir ją būtų galima pridėti. Kai kuriose ligoninėse ligos istorija ir priėmimo išvados dabar diktuojamos nedelsiant, kad ligos istorija būtų prieinama skaitmenine forma visuose skyriuose.
