Prostatos vėžys: pirminė terapija

Terapija forumas prostatos Vėžys yra pagrįstas naviko stadijoje lokalizuota karcinoma arba išplitusia liga, diferenciacijos laipsniu - tiek su paciento bendrąja būklė ir jo (jos) biologinį amžių gydantį tikslą tik tuo atveju, jei gyvenimo trukmė> 10 metų yra lemiamas. Jei išgydyti neįmanoma, tada terapija neturi pabloginti gyvenimo kokybės. Vietiniam navikui reikalingas vietinis gydymas, išplitusi naviko liga a sisteminė terapija. Kalbant apie terapiją, skiriami:

  • Atsitiktinės karcinomos, nustatytos atliekant prostatos transuretrinę rezekciją (chirurginis prostatos pašalinimas per šlaplę) ir nustatytos mažiau nei 5% rezekcijos lustų (T1a navikai).
  • Lokalizuoti navikai (T1b - T2b, N0, M0).
  • Lokaliai išplitę navikai (T3, N0, M0).
  • Metastazavę navikai (Tx, N1, M0 / 1)
  • Hormonų atsparūs navikai (= prostatos vėžys, progresuojantis (progresuojantis) vartojant antiandrogeną terapija/narkotikai kurie slopina vyriškos lyties veikimą hormonai).

Lokalizuota prostatos karcinoma yra suskirstyta į rizikos grupes, atsižvelgiant į pasikartojimo (pasikartojimo) išsivystymą:

  • Maža rizika: PSA ≤ 10 ng / ml ir Gleasono 6 balas bei cT 1c kategorija (diagnozuota prostatos punšas biopsija), 2a (navikas pažeidžia <50% šoninės skilties).
  • Tarpinė (vidurinė) rizika: PSA> 10 - 20 ng / ml arba Gleasono balas 7 arba cT 2b kategorija (navikas veikia> 50% šoninės skilties).
  • Didelė rizika: PSA> 20 ng / ml arba Gleasono balas ≥ 8 arba cT 2c kategorija (navikas veikia abi šonines skiltis).

Pacientams, kurių gyvenimo trukmė yra mažiausiai 10 metų, rekomenduojama skirti vietinį gydymą dėl paprastai lėtos lokalizuotos prostatos ligos progresavimo Vėžys. Nustatytos gydymo galimybės yra:

  • Aktyvus stebėjimas (Aktyvus stebėjimas).
  • Radikali prostatektomija - pirminis lokalizuotos prostatos gydymas Vėžys visose rizikos grupėse.
  • Brachiterapija
  • Poodinė radioterapija

Budrus laukimas ir stebėjimas

  • Budrus laukimas laikomas simptomais paremta gydymo strategija. Ši strategija rekomenduojama pacientams, kurių gyvenimo trukmė yra mažesnė nei dešimt metų. Išvada „Budrus laukimas“ yra paliatyvaus gydymo koncepcija.
  • Aktyvaus stebėjimo tikslas yra pradėti gydymą laiku. Ši strategija tinka fiziškai pasirengusiems ir jaunesniems vyrams.

Aktyvus stebėjimas (aktyvus stebėjimas)

Būtina sąlyga norint pasirinkti aktyvios priežiūros strategiją turėtų būti šie parametrai:

  • PSA lygis ≤ 10 ng / ml;
  • Gleasono balas ≤ 6 („Gleason grade group I“, labai diferencijuota karcinoma).
  • Klinikinė naviko stadija cT1 ir cT2a.
  • Navikas atliekant ≤ 2 punkcijas, renkant 10-12 diagnostinių prostatos biopsijų pagal gaires.
  • ≤ 50% naviko vienam biopsija (egzempliorių kolekcija).

3 + 4 (7a) sezono metu atliekant tyrimus reikėtų apsvarstyti aktyvią priežiūrą. „Aktyvios priežiūros“ procedūra pagal galiojančias gaires:

  • Pirmus dvejus metus navikas turėtų būti stebimas nustatant PSA ir atliekant DRU (skaitmeninį tiesiosios žarnos tyrimą) kas tris mėnesius. Jei PSA lygis išlieka stabilus, tyrimas turi būti atliekamas kas mėnesį.
  • Rebiopsija turėtų būti atliekama priklausomai nuo pradinio magnetinio rezonanso tomografijos (MRT).
    • Pacientai, kuriems pradinis MRT ir sistemingas pliusas biopsija, jei reikia, prieš įtraukiant į aktyvią priežiūrą: rebiopsija su pakartotine MRT ir sisteminga biopsija po 12 mėnesių.
    • Pacientai be pradinio MRT prieš įtraukimą į aktyvų stebėjimą: MRT su sisteminga ir tiksline biopsija per 6 mėnesius, jei reikia.

Pastaba: Jei įtraukimo kriterijai nebeatitinka nė vieno kriterijaus arba jei PSA padvigubėjimo laikas sutrumpėja iki mažiau nei trejų metų, reikėtų patarti nutraukti „Aktyvią priežiūrą“. Tolesnės rekomendacijos

  • Esant mažos rizikos grupei prostatos vėžio pacientams, kuriems taikoma aktyvi stebėsena, rebiopsija patariama atlikti po vienerių metų, remiantis protokolu. Vieno tyrimo rezultatai rodo, kad nesvarbu, ar biopsija kartojama po vienerių metų, ar tik tada, kai tinkama PSA kinetika. IŠVADA: Orientavimasis į PSA kinetiką, siekiant nustatyti progresavimą, leidžia išvengti nereikalingų biopsijų.
  • Tyrimams, susijusiems su aktyviu stebėjimu (Aktyvus stebėjimas), Gleasono balas yra 3 + 4 = 7a.
  • Aktyvaus stebėjimo indikacija buvo išplėsta įtraukiant įpjovusias prostatos karcinomas (atsitiktines karcinomas; cT1a ir cT1b stadijos). Pastaba: Atsitiktinės prostatos karcinomos (po prostatos transuretrinės rezekcijos, TURP), kurios buvo T1 ir T2 navikai, kuriems nebuvo metastazių, parodė 30% mažesnę santykinę mirties riziką nuo prostatos vėžio per 10 metų, pritaikius amžių, gretutinę ligą ir gydymą.
  • Nežymios karcinomos laikomos kliniškai nereikšmingomis, todėl vietoj terapijos pakanka ir aktyvaus stebėjimo. Pagal Epšteino kriterijus jie apibrėžiami taip: navikas apimtis 0.5 ml, Gleasono rezultatas ≤ 6, 4 laipsnio navikų nebuvimas ir patologinė T2 stadija. Pagrindinis parametras apibrėžiant šias karcinomas yra navikas apimtis! Atliekant retrospektyvų tyrimą, nebuvo nustatyta, kad biocheminio pasikartojimo dažnis padidėjo, o ne mažiau kaip 0.5 ml - nuo 0.5 iki 2.5 ml.
  • Kohortos tyrimo metu 469 vyrams diagnozuota lokalizacija prostatos vėžio kurie pasirinko aktyvaus stebėjimo strategiją, stebėjimo metu buvo stebima daugiau nei 10 metų. Šie vyrai diagnozės nustatymo metu buvo vidutiniškai apie 68 metų ir buvo stebimi vidutiniškai 4.8 metų. Buvo tokia situacija:
    • 94% pacientų PSA lygis diagnozavus buvo <10 ng / ml (mediana 5.1 ng / ml)
    • 98.2% pacientų Gleasono balas buvo ≤ 6, o 1.7% - 3 + 4 = 7
    • 4% pacientų buvo iš etapo, priskirti T1c grupei, o likusieji 6% buvo priskirti T2a grupei

    Stebėjimo etapo eiga:

    • Po 62 metų 10% pacientų vis dar nebuvo gydomi.
    • Po penkerių metų stebėjimo 77% pacientų vis dar nebuvo gydomi; po 10 metų be gydymo buvo 62 proc.
    • 65.7% vyrų buvo atlikta bent viena pakartotinė biopsija po vidutiniškai 1.94 metų
    • 24.7% vyrų reikėjo gydyti aktyviai stebint. Priežastys pradėti gydymą buvo:
      • Blogesnė klasifikacija kontrolėje (44.8%).
      • PSA progresavimas (30.2%)
      • Paciento prašymas (12.1%)
      • Perėjimas prie skaitmeninės-tiesiosios žarnos tyrimo / a pirštas (digitus) tiesiojoje žarnoje (tiesiosios žarnos) (5.2%)
      • Metastazės (dukteriniai navikai; 4.3%).
    • Terapinės priemonės buvo:
      • Radioterapija (radioterapija) 50.1 proc.
      • 22.4% buvo atlikta radikali prostatektomija (chirurginis prostatos pašalinimas kapsule, kraujagyslių galinių dalių ir sėklinių pūslelių pašalinimas bei tuo pačiu metu dubens limfmazgių pašalinimas).
      • Gauta 14.7 proc brachiterapija ( 'radioterapija iš vidaus").
      • 12.1% nusprendė taikyti antiandrogeninį gydymą /narkotikai kurie slopina vyriškos lyties veikimą hormonai.
    • Rezultatas:
      • Nei vienas pacientas per dešimt metų nemirė nuo prostatos vėžio
      • Išgyvenimas be metastazių penkerius metus buvo 99.3%, o po dešimties - 97.4%.
      • Po 95 metų bendras išgyvenamumas buvo 5%, o po 88 metų - 10%.
  • ProtecT (prostatos tyrimas dėl vėžio ir gydymo) tyrimas: pirmasis didelis atsitiktinių imčių pacientų, sergančių prostatos vėžiu, tyrimas, nustatytas atliekant PSA atranką, kuriame buvo lyginama radikali prostatektomija (chirurginis prostatos pašalinimas kapsule, kraujagyslių terminalai ir sėklinės pūslelės bei tuo pačiu metu pašalinus dubens limfmazgius) ir radioterapija (radioterapija) su aktyviu stebėjimu („aktyvus stebėjimas“), po 10 metų stebėjimo laikotarpio buvo pasiekti šie rezultatai:
    • Jokios naudos išgyvenamumui be ligų (chirurgija ir radioterapija buvo vienodai veiksmingi).
    • Reikšmingi šalutinio poveikio skirtumai:
      • Radikali prostatektomija: didžiausias neigiamas poveikis šlapimo nelaikymui (gebėjimui sulaikyti šlapimą) praėjus 6 mėnesiams ir nors buvo šiek tiek pasveikęs, šlapimo nelaikymas išliko blogiau prostatektomijos grupėje nei radioterapija grupė ir aktyvistebėsena grupė visais laiko momentais (p <0.001 kiekvienam matui)
      • Erekcijos funkcija: visiems vyrams sumažėjo nuo pradinio iki 6 mėnesių, reikšmingai skiriasi gydymo grupės (p <0.001). Pradžioje 67% vyrų pranešė, kad erekcija buvo pakankamai sunki lytiniam aktui, tačiau per 6 mėnesius šis rodiklis sumažėjo iki 52% aktyvios stebėjimo grupės, 22% radioterapijos grupėje ir 12% prostatektomijos grupėje.
      • Žarnyno funkcija ir žarnyno įpročiai prostatektomijos grupėje ir aktyvios priežiūros grupėje nepakito, tačiau radioterapijos grupėje buvo blogesni, ypač praėjus 6 mėnesiams.
  • Kito tyrimo metu pacientai (2,500 XNUMX vyrų) per trejų metų stebėjimą:
    • Aktyviai stebima (n = 429)
    • Buvo atlikta radikali prostatektomija (n = 1523):
      • Buvo susijęs su sunkesniu šlapimo nelaikymu nei išorinė radioterapija (švitinimas) ar aktyviu stebėjimu
      • Seksualinė funkcija, vertinama gyvenimo kokybės klausimyno EPIC-26 kontekste, per trejus metus sumažėjo žymiai daugiau nei po išorinės radiacijos
    • Gauta išorinė spinduliuotė (n = 598).
  • „Prostatos vėžio intervencija ir stebėjimo tyrimas“ (PIVOT): nedelsiant radikali prostatektomija prieš laukimo ir žiūrėjimo požiūrį; pacientai, kuriems yra PSA atrankos metu nustatyti navikai ir kurie buvo ankstyvoje stadijoje (T1-T2NxM0 stadija); stebėjimo laikotarpis 19 metų. Rezultatai: 5.5 procentinio punkto mirtingumo sumažėjimas; 4.0 procentinio punkto sumažėjęs mirtingumas dėl prostatos vėžio; nauda buvo akivaizdžiausia esant vidutinei rizikai, pasak d'Amico: neatidėliotina operacija 14.5 procentinio punkto sumažino mirtingumą dėl visų priežasčių.

Lokalizuoti navikai

Radikali prostatektomija yra pagrindinis gydymo būdas pacientams, sergantiems kliniškai lokalizuotu visų rizikos grupių prostatos vėžiu. Pacientams, sergantiems prostatos vėžiu ir turintiems mažą riziką (cT1c ir PSA <10 ir Gleasonas ≤ 6), limfadenektomijos galima atsisakyti. T1a stadija N0 M0 Šiame naviko etape svarbu kol kas palaukti ir atidžiausiai stebėti tolesnę ligos eigą. Tikimybė, kad liga progresuos, 16 metų yra 15%. Todėl individualiai sprendžiama, ar būtina pašalinti prostatą. T1b etapas - T2 N0 M0 Didesniems organų uždariems navikams atlikti radikaliai atliekama prostatektomija (chirurginis prostatos pašalinimas kapsule, kraujagyslių galinių dalių ir sėklinių pūslelių pašalinimas vienu metu ir dubens pašalinimas. limfa mazgai) laikoma standartine pirmine terapija. Kartais taikoma pagalbinė (palaikomoji) radiacija arba hormonų terapija. Kitos pastabos

  • Limfadenektomija gali būti nereikalinga, jei rizika yra maža (cT1c ir PSA <10, o Gleasonas ≤ 6).
  • Androgenų trūkumas (cheminė kastracija) - pagrindinė lokalizuoto prostatos vėžio terapija, paprastai naudojama vyresnio amžiaus pacientams, yra abejotinos naudos. Žinomos terapijos rizikos neatitiko gyvenimo padidėjimas.
  • Hipertermija (perkaitimas /Šilumos terapijos) neturėtų būti naudojamas pirminiam lokalizuoto gydymo gydymui prostatos karcinoma.
  • Prancūzijos urologijos draugija pritarė gydymui didelio intensyvumo fokusuotas ultragarsas (HIFU) pirminiam gydymui prostatos karcinoma pagyvenusiems pacientams (> 70 metų), kuriems yra lokaliai ribota prostatos karcinoma (T1-T2, Gleasono rezultatas ≤ 7, PSA ≤ 15 ng / ml) (2009 m. vasario mėn.). Daugiau apie HIFU rasite to paties pavadinimo straipsnyje. Pagal S3 gaires HIFU terapija lokalizuotam prostatos vėžiui yra eksperimentinė procedūra.
  • Krioterapija (šaltas terapija) nėra tinkama gydymo alternatyva pirminės lokalizuotos terapijos metu prostatos karcinoma. Tyrimo duomenų, pateisinančių šios procedūros taikymą pirminėje lokalizuoto PCa terapijoje, nėra.
  • Atlikus metaanalizę su pacientais, kurių PSA buvo <10 ng / ml, o Gleasono balas ≤ 7 (3 plius 4) (lokalizuota mažos rizikos liga), po židinio terapijos fotosensibilizatoriumi padeliporfinu dozė 4 mg / kg kūno svorio kartu su 200 J / cm šviesos energija, esant 753 nm bangos ilgiui, po 6 mėnesių bioptiškai nebuvo aptikta naviko. 3 fazės tyrime su fotosensibilizatoriumi padeliporfinu pacientams, kuriems buvo lokalizuota mažos rizikos prostata. vėžys, vietinio pasikartojimo dažnis sumažėjo. Kolektyvą sudarė 413 pacientai, sergantys lokalizuota prostatos karcinoma (T2a stadija) ir palankiais histologiniais duomenimis (Gleason 3 balas). Jis buvo atsitiktinai parinktas į „Aktyvus stebėjimas“ arba į fotodinaminė terapija su fotosensibilizatoriumi padeliporfinu. Ergenbis: tik 58 iš 206 pacientų (28%) patyrė naviko progresavimą fotodinaminė terapija. Kita vertus, „aktyviai stebint“ tai įvyko 120 iš 207 pacientų (58%). Po dvejų metų fotodinaminė terapija, 101 pacientas (49%) turėjo neigiamą rezultatą prostatos biopsija lyginant su 28 pacientais (14%) „Aktyvios priežiūros“ grupėje.
  • PREFERE tyrime, keturių rankų atsitiktinių imčių kontroliuojamame tyrime, šiuo metu tiriama, kuri iš keturių procedūrų, paminėtų S3 gairėse (radikali prostatektomija, perkutaninė spinduliuotė / radiacija, mažaidozė-reitingas brachiterapija, aktyvus stebėjimas) yra tinkamesnis lokaliai ribotam prostatos vėžiui, kurio piktybinis navikas yra mažas arba ankstyvas.
  • Radikalios chirurgijos ar radioterapijos (prostatos vėžio rezultatų tyrimas (PCOS)) pacientų, sergančių lokalizuotu prostatos vėžiu, palyginimas rodo, kad trumpuoju ir vidutinės trukmės laikotarpiu (po 2 ir 5 metų stebėjimo) radiacija yra didesnė už pūslė ir lytinę funkciją. Žarnyno skubumas vis dėlto buvo labiau paplitęs grupėje, kuriai buvo suteikta radiacija.
  • Vyrai, turintys didelės rizikos lokalizuotą prostatos vėžį (T 3 ar aukštesnė stadija, kurių PSA prieš gydymą viršija 20 ng / dl arba Glopsio balas yra 8–10 biopsijos metu), po radikalios prostatektomijos negyvena ilgiau nei po išorinės spinduliuotės su brachiterapija.
Skundai Po 2 metų Po 5 metų
Šlapimo nelaikymas Po operacijos šešis kartus dažniau po OP penkis kartus dažniau
Erekcijos disfunkcija (ED) Tris su puse karto dažniau po operacijos du kartus dažniau po OP
Raginti tuštintis Po radioterapijos du su puse karto dažniau du kartus dažniau po radiacijos (radioterapijos)

Po 15 metų abiejų grupių skirtumai išnyko dėl visų simptomų.

Lokaliai išplitę navikai

Vėlesnės rekomendacijos yra pagrįstos S3 gairėmis:

  • Radikali prostatektomija yra pagrindinis gydymo būdas pacientams, sergantiems lokaliai išplitusiu prostatos vėžiu.
  • Pacientai, sergantys lokaliai išplitusiu prostatos vėžiu ir suplanuoti vietinę terapiją, turėtų būti informuojami apie radikalios prostatektomijos su limfadenektomija privalumus ir trūkumus (limfa mazgų pašalinimas) ir radioterapija, jei reikia, papildomai ribotą hormonų terapiją (hormonų terapija).
  • Pacientai, kuriems yra didelės rizikos prostatos karcinoma ir kurie nori radikalios prostatektomijos, turėtų būti informuojami apie padidėjusią teigiamų rezekcijos ribų ir ligos pasikartojimo riziką, taip pat apie tai dažnai sukeliančias papildomas būtinas priemones (pvz., Hormonų abliacinę terapiją, radioterapiją ).
  • Pacientams, sergantiems lokaliai išplitusiu prostatos vėžiu, kurie renkasi radioterapiją, be perkutaninės radioterapijos turėtų būti taikoma hormonų abliacinė terapija.

T3 stadija N0 M0 Gydymo galimybės šioje naviko stadijoje yra radikali prostatektomija, pagalbinė radioterapija ir hormonų terapija. T3 stadija N1 M0 Jei jau yra pažeisti limfmazgiai, atliekama radikali prostatektomija (chirurginis prostatos pašalinimas kapsule, kraujagyslių ir sėklinių pūslelių galiniai gabalai bei tuo pačiu metu dubens limfmazgių pašalinimas) ir hormonų terapija. Kartais taikoma tik hormonų terapija. Taip pat žiūrėkite žemiau skyrelyje „Kitos pastabos“.

Metastazavusiems hormonams jautrūs navikai

T4 stadija N0-3 M0-1 Jei navikas jau išplito į gretimas struktūras, pasirinkta gydymui naudojama hormonų terapija. T1-4 stadija N1-3 M0-1 Hormonų terapija gali būti taikoma visiems susijusiems navikams limfa mazgai, nesvarbu, ar ne metastazių yra. Kitos pastabos

  • Pacientams, sergantiems lokaliai išplitusiu ar metastazavusiu prostatos vėžiu, pridedant anksti chemoterapija su docetakselis gydymas hormonais-abliacine terapija gali prailginti išgyvenamumą.
  • Išplėstinė prostatos vėžio sutarimo konferencija (APCCC) Sankt Galene apie pažengusio prostatos vėžio terapiją [nurodoma apvaliuose skliaustuose:% ekspertų]:
    • Metastaziniai navikai, kurių negalima kastruoti:
      • Sąvoka „naivus kastracija“ turėtų būti pakeistas terminu „jautrūs hormonams“ arba „jautrūs kastracijai“.
      • Mažėjanti PSA koncentracija (<4 ng / ml maždaug po 6 mėnesių): protarpinis, o ne nuolatinis androgenų trūkumas (71%).
      • Kombinuotas gydymas visiškam androgenų blokadui (maždaug 50%):
    • Nemetastaziniai kastracijai atsparūs navikai:
      • M0 naviko diagnozė laikoma patvirtinta, jei kompiuterinė tomografija (krūtinės ląstos KT / krūtinės organai, pilvo KT / pilvo organai, dubens KT / dubens organai) ir kaulų scintigrafija yra neigiami (77%).
      • Padidėjus PSA lygiui, taip pat naudokite androgeno moduliatorius (abirateroną, enzalutamidą), nors naudos (bendro išgyvenamumo) šioje situacijoje įrodymų nedaug (84 proc.)
    • Metastaziniai kastracijai atsparūs navikai, pirmosios eilės gydymas:
      • Sveiki, besimptomiai ar minimaliai simptominiai pacientai: Pirmosios eilės gydymas abirateronu arba enzalutamidas daugumos pacientų (88 proc.).
      • Chemoterapija šiems pacientams pasirinktoje mažumoje (maždaug 50%):
        • Sipuleucel-T šioje situacijoje (56%).
      • Simptominiai pacientai, neturintys visceralinių metastazių (dukros navikai žarnyne):
        • Gydymas radis-223 mažumoje (maždaug 66 proc.).
        • Chemoterapija (paprastai taksano pagrindu) kaip pirmojo pasirinkimo variantas (91%); rekomenduojama daugumai simptomų turinčių pacientų (41%)
    • Metastaziniai kastracijai atsparūs navikai, antros eilės gydymas:
      • Po pirmos eilės gydymo docetakseliu: gydymas su kabazitakselis (maždaug 66 proc.), tačiau tik tam tikriems pacientams (57 proc.).
      • Po pirmos eilės gydymo abirateronu ar enzalutamidu antrosios eilės gydymas nė vienu iš šių vaistų nėra pastebėtas, jei pastebimas pirminis atsparumas gydymui (PSA nesumažėja, radiologinis ir klinikinis pagerėjimas nėra) (53%).
      • Jei pacientai iš pradžių reaguoja į pirmos eilės gydymą abirateronu arba enzalutamidas tada pasireiškia progresavimas („ligos progresavimas“), tik 23% ekspertų atmetė tolesnį bet kurio agento vartojimą.