Plaučių vėžys (bronchų karcinoma): vaistų terapija

Terapiniai tikslai

• Prognozės pagerėjimas
• Naviko augimo sulėtėjimas
• Paliatyvus (gyvenimo kokybės išsaugojimas)

Terapijos rekomendacijos

Priklausomai nuo histologinių („smulkių audinių“) radinių, yra skirtingi požiūriai chemoterapija bronchų karcinomos. Nėra citostatiniai vaistai (medžiagos, slopinančios ląstelių augimą ar ląstelių dalijimąsi), pateikiamos žemiau, nes terapija režimai nuolat keičiami. Smulkiųjų ląstelių plaučių vėžys (SCLC) (13–15%)

• Esant „ribotai ligai“ (LD), adjuvantinė polichemoterapija (terapija kad seka naviko chirurginė rezekcija) su cisplatina/etopozidas be rezekcijos (naviko chirurginio pašalinimo) ir krūtinės ląstos radioterapija (TRT) / apsiriboja ipsilateraliniu hemithorax (krūtinėsdėžė pusė pažeistoje pusėje) ir jos regioninė limfa mazgai. Po to seka profilaktinė visa-smegenys švitinimas (PKI; profilaktinis kaukolės švitinimas) su gydomaisiais (gydomaisiais) tikslais (maždaug 15–20% atvejų).
  • Iki šiol: Standartinis chemoterapija: derinys terapija su platinos dariniu pliusu etopozidas (4-6 ciklai), kai atsako dažnis yra 60-80%.
  • 2019 m. Ruduo: imunochemoterapija: platinos darinio derinys / etopozidas vartojant kontrolinio taško inhibitorių (atezoliumabą) pirmoje eilėje; klinikinių tyrimų metu šiuo metu yra vertinamos papildomos imunoterapijos galimybės.
• Dalyje „Plati liga“ (ED) - polichemoterapija su cisplatina/ etopozidas arba adriamicinas arba epirubicinas/ciklofosfamidas/ vinkristinas (ACO arba EpiCO) [4 chemoterapija ciklai]; krūtinės ląstos radioterapija (TRT) ir PCI (žr. Radioterapiją žemiau); paliatyvus tikslas (gyvenimo kokybės išsaugojimas).

Ne maža ląstelė plaučių Vėžys (NSCLC) * (10-15%).

• Iki IIb stadijos adjuvanto / neoadjuvanto (administracija of narkotikai prieš terapiją) chemoterapija (NACT; šiuo metu bandoma bandymuose) ir rezekcija.
• III stadijos chemoterapijos ir radioterapijos metu, jei reikia, neoadjuvantas; prireikus operacija; pasikartojant, paliatyvus bevacizumabas (monokloninis antikūnas, kuris jungiasi prie VEGF ir taip apsaugo prisijungimą prie VEGF paviršiaus receptorių), EGFR inhibitoriai, docetakselis, permetreksedas
  • IgG1 antikūnas necitumumabas yra prieinamas pirmosios eilės terapijai pažengusiose plokščiose nesmulkialąstelėse plaučių Vėžys (NSCLC). Skiriama papildomai gemcitabinas/cisplatinaantikūnas prailgina vidutinį išgyvenamumą nuo 10 iki 11.7 mėnesių.
  • PACIFIC tyrimas: konsoliduojantis administracija PD-L1 inhibitoriaus durvalumabas nerezekuojamoje III stadijoje ne mažoje ląstelėje plaučių Vėžys sumažino mirtingumo riziką net 41% pacientams, kurių naviko PD-L1 ekspresija buvo ≥ 1%.
• IV etape terapinės strategijos derinimas su molekuliniais tikslais:
  • Esant aktyvuojančiai EGFR mutacijai pacientams, kurių ECOG statusas yra 0–2, → pirmos eilės gydymas EGFR tirozino kinazės inhibitoriais (TKI; pvz., Afatinibu, erlotinibu ar gefitinibu)) [būna maždaug 10% pacientų, kuriems nėra -suragėjusių ląstelių karcinoma]
  • Esant ALK sintezei genas (ALK = anaplastikas limfoma kinazė; nuolat aktyvuojasi 3-5% pacientų, turinčių ne mažų ląstelių plaučių vėžys (NSCLC)) → pirmosios eilės terapija su krizotinibas, ceritinibasir alektinibas ALK testas teigiamas + progresavimas (ligos progresavimas) po standartinės platinos pagrindu veikiančios chemoterapijos → krizotinibas jei ALK inhibitorius nebuvo naudojamas kaip pirmosios eilės gydymas. Jei terapija su krizotinibas nepavyksta, pacientams, turintiems ALK teigiamą NSPL, turėtų būti pasiūlytas antros kartos ALK inhibitorius.

* NSCLC turi būti reguliariai tiriamas dėl EGFR genas mutacija, nes jei teigiama, gydymas tirozinkinazės inhibitoriumi (TKi, pvz., afatinibas, erlotinibasarba gefitinibas) yra veiksmingesnė kaip pirmosios eilės terapija nei standartinė pirmosios eilės chemoterapija. Anksčiau ar vėliau atsiranda atsparumas EGFR inhibitoriams, kurių priežastis dažnai yra vadinamoji vartų saugotojo mutacija T790M. Šioje aplinkoje osimertinibas (kinazės inhibitorius) pirmą kartą leidžia atlikti tikslinį gydymą. Tai parodė atsitiktinių imčių tyrimas osimertinibas terapija prailgina išgyvenamumą pacientams, turintiems pažengusių nesmulkių ląstelių plaučių vėžys (NSCLC) pirmosios eilės terapijoje, palyginti su dviem senesniais tirozinais kinazės inhibitoriai.Dažniausiai yra EGFR mutacijos (15-20%), KRAS mutacijos (25-30%) ir ALK mutacijos (5-10%). Ligos progresavimo ar pasikartojimo atveju:

• Pakartokite chemoterapiją (antros eilės terapija) docetakselis, pemetreksedas (pacientams, turintiems ne plokščią plaučių vėžys), arba EGFR tirozino kinazės inhibitorius erlotinibas.
• Navikuose, kuriuose pasireiškia tirozino kinazės ALK (anaplastinės limfomos kinazės) (maždaug 5% pacientų, sergančių NSCLC), ją galima užblokuoti specifiniu inhibitoriumi:
  • Pacientams, kuriems yra pažengęs, anaplastinis limfoma kinazės (ALK) teigiamas nesmulkialąstelinis plaučių vėžys (NSCLC), prieš tai gydytas krizotinibu, ceritinibas (750 mg / d.). Ceritinibas yra tirozino kinazės inhibitorius. Atkreipkite dėmesį į gamintojo įspėjimus: sunkūs, kartais mirtini atvejai širdis buvo pranešta apie nesėkmę. Pacientus reikia stebėti, ar nėra simptomų širdis nesėkmė (dusulys, edema, greitas svorio padidėjimas).
  • Brigatinibas (tirozino kinazės inhibitorius; epidermio augimo faktoriaus receptorių inhibitorius; esant ALK translokacijai NSCLC); Skirta suaugusiųjų monoterapijai su anaplastika limfoma kinazės (ALK) teigiamas progresavęs nesmulkialąstelinis plaučių vėžys (NSCLC) po išankstinio gydymo krizotinibu Tyrimas su pacientais, sergančiais ALK teigiama IIIB / IV stadijos NSCLC ir anksčiau negavusiais ALK inhibitoriaus: 1 metų PFS (išgyvenimas be progresavimo) 67% brigatinibo grupėje ir 43% krizotinibo grupėje (rizikos santykis: 0.49; p <0.001).
  • Panašiai ir tirozino kinazės inhibitorius alektinibas čia pradedama gydyti pažangaus, ALK teigiamo nesmulkialąstelinio plaučių vėžio (NSCLC) pirmosios eilės (L1) terapija. Pastaba: Alektinibas yra naujas L1 standartas, nes yra veiksmingesnis už krizotinibą ir yra mažiau toksiškas.
• Atezolizumabas (kontrolinio punkto inhibitorius: selektyviai jungiasi su baltymu PD-L1 (užprogramuotas mirties ligandas-1, užprogramuotas ląstelių mirties ligandas 1). ĄŽUOLO tyrime (III fazės tyrimas) atsitiktinai atrinkti pacientai, kuriems buvo progresavęs docetakselis or atezolizumabas (1,200 XNUMX mg į veną), nepavykus taksanu pagrįstai chemoterapijai. Atezolizumabas vidutinis išgyvenamumas pailgėjo nuo 9.6 iki 13.8 mėnesio.
• Nivolumabas (PD-1 imuninio kontrolinio taško inhibitorius) vidutinis išgyvenamumas padidėjo nuo 6 iki 9 mėnesių sergant metastazavusiu nesmulkialąsteliniu plaučių vėžiu. Indikacija: suaugę pacientai, sergantys lokaliai progresavusiu arba metastazavusiu nesmulkialąsteliniu plaučių vėžiu su plokščia ląstele. histologija (SQ-NSCLC) po ankstesnės chemoterapijos.
  • Derinys nivolumabas/ipilimumabas ir patvirtinti du platinos pagrindu sukurtos chemoterapijos ciklai, skirti pirmos eilės suaugusiųjų, sergančių metastazavusiu nesmulkialąsteliniu plaučių vėžiu, gydymui. Pastaba: navikai neturėtų turėti sensibilizuojančio epidermio augimo faktoriaus receptoriaus (EGFR) mutacijos ar anaplastinės limfomos kinazės (ALK) translokacijos.
• Pembrolizumabas suaugusiesiems, sergantiems PD-L1 (užprogramuotas ląstelių mirties ligandas 1), ekspresuojančiais navikus po ankstesnės chemoterapijos. Indikacija: lokaliai išplitusio ar metastazavusio nesmulkialąstelinio plaučių vėžio (NSCLC) terapija; monoterapija a dozė po 2 mg / kg kūno svorio kas tris savaites. Pembrolizumabas pirmą kartą pasiekė geresnių terapinių rezultatų nei chemoterapija pirmosios eilės nesmulkialąsteliniu plaučių vėžiu (NSCLC). Tikimasi, kad pirmosios eilutės biomarkeriais pagrįstos pembrolizumab metastazavusio NSCLC terapija bus įtraukta į naujas S3 gaires.
• Ramucirumabas (monokloninis antikūnas, kuris jungiasi prie angiogenezę sukeliančio ląstelės paviršiaus VEGF receptoriaus-2 ir nutraukia pasrovio signalų kaskadą iki branduolio; taigi angiogenezė panaikinama) kartu su docetakselis iš anksto gydytų suaugusiųjų, sergančių lokaliai progresavusiu ar metastazavusiu nesmulkialąsteliniu plaučių vėžiu (NSCLC), neatsižvelgiant į histologinį potipį.
  • RELAY tyrimas: pacientai, sergantys progresuojančiu nesmulkialąsteliniu plaučių vėžiu su aktyvuojančia EGFR mutacija, ilgiau gyvena be progresavimo (išgyvenimas be progresavimo (PFS)). erlotinibas plius ramucirumabas vietoj vien erlotinibo; palyginti su erlotinibu plius placebuPFS padidėjo nuo 12.4 iki 19.4 mėnesio; taip pat geriau buvo vienerių metų PFS rodiklis pagal derinį (1 ir 71.9%).
• Durvalumabas (monokloninių antikūnų taikymas užprogramuotas mirties ligandas 1 (PD-L1)) yra sukurtas siekiant užkirsti kelią navikams išvengti natūralios imuninės gynybos; žymiai prailgintas išgyvenamumas be progresavimo pacientams, sergantiems progresavusios stadijos nesmulkialąsteliniu plaučių vėžiu (NSCLC) (placebu grupė patyrė naviko progresavimą po vidutiniškai 5.6 mėnesio; durvalumabas vidutiniškai 16.8 mėn.). Šalutinis poveikis: Myasthenia gravis (retai); dozė gali tekti koreguoti arba visam laikui nutraukti gydymą.

Kitos paliatyviosios priemonės:

• Pažengusiuose etapuose skiriama paliatyvioji terapija (paliatyvusis gydymas):
  • Enterinė mityba, pvz., Maitinimas per PEG (perkutaninė endoskopinė gastrostoma: endoskopiškai sukurta dirbtinė prieiga iš išorės per pilvo sieną į skrandis).
  • Infuzijos terapija per uosto kateterį (uostas; nuolatinė prieiga prie venų ar arterijų kraujas cirkuliacija).
  • Skausmas terapija (pagal PSO inscenizacijos schemą; žr.Lėtinis skausmas“Žemiau).
• Taip pat žiūrėkite skyriuje „Tolesnė terapija“.

Antrinė prevencija

• Tyrėjai nustatė, kad nesmulkialąstelinio plaučių vėžio (NSCLC) su K-Ras mutacija ląstelių linijos jų augimą slopino statinai.
• Vienas tyrimas parodė, kad statinai gali teigiamai paveikti plaučių vėžiu sergančių pacientų mirtingumą (mirtingumą) dėl vėžio:
  • Statinų vartojimas prieš pradedant diagnozę: su liga susijusios mirtingumo rizikos sumažėjimas 12%.
  • Statinai buvo išrašyti mažiausiai dvylika kartų: 19% mažesnė mirtingumo rizika
  • Statinų vartojimas po diagnozės atsiradimo: 11% sumažino vėžio specifinio mirtingumo riziką.

  Tyrimo metu nebuvo nustatyta jokio skirtumo tarp mažų ląstelių ir nesmulkialąstelinių plaučių vėžio.