CIRS savanoriškos rizikos ataskaitų teikimo sistema

Kitas pavyzdys iš kasdienio ligoninės gyvenimo: ne kartą, vėdinimas vaikų ligoninėje iš intubuotų kūdikių išslydo vamzdeliai. Padaugėjus pranešimų apie šiuos įvykius, gydytojas atliko keletą tyrimų ir nustatė, kad buvo nupirktas naujas, nebrangus pleistras. Deja, jis prastai laikėsi, ypač prie intubuotų kūdikių. Pranešimų sistemos dėka ši saugos spraga buvo greitai pašalinta.

Ši kritinių įvykių pranešimo sistema (CIRS) yra pranešimo apie svarbius įvykius („kritinius įvykius“) sveikatos priežiūros įstaigose sistema. 2007 m. Pacientų saugos veiksmų aljansas pateikė rekomendacijas dėl bendro CIRS įgyvendinimo. Iš pradžių sistemos buvo sukurtos inžinerijos būdu, pavyzdžiui, oro linijų pilotams. Gydytojams ir specialistams nuo 2005 m. Yra „CIRSmedical“, kurį organizuoja Medicinos kokybės medicinos centras.

2007 m. Lapkričio mėn Sveikata ir medicinos teisė (IGMR) Brėmeno universitete ir AOK-Bundesverband konferencijoje pristatė CIRS naudojimo projekto rezultatus kartu su dvylika vaikų ligoninių. Projekto laikotarpiu iš seniūnijų buvo surinkta apie 1,300 35 ataskaitų, kurias IGMR išanalizavo ir įvertino. Rezultatai: „Kritiniai įvykiai“ gydant vaistais daugiausia dėmesio skyrė XNUMX proc.

Trūkumai klinikoje

Klinikos personalas - iš jų 73 proc. Slaugos ir 27 proc. Gydytojų - pranešė apie diapazono vaistą terapija visų pirma su vaistų gaminimu susijusių problemų (61 proc.), išrašius 34 proc., taip pat penkis paskirstymas vaistinėje.

Antras pagal riziką dažniausiai sutelktas dėmesys (24 proc.) Buvo nukrypimas nuo medicinos ar slaugos standartų, o paskui - nepakankami dokumentai (15 proc.) Ir organizuotumas (devyni procentai). Tipiškos rizikos situacijos kasdienėje klinikinėje praktikoje buvo vaistų maišymas, tardymas, neteisingas skaitymas / neteisingas skaičiavimas ir vaistų ženklinimo stoka.

Įrodyta, kad naudojama ataskaitų teikimo sistema gali padėti atskleisti kritinius įvykius, ypač įprastose įprastose procedūrose ir standartuose, kurie buvo taikomi ilgą laiką. Tai mažiau tinka norint nustatyti sudėtingas klaidų grandines arba atskleisti organizacinius trūkumus. Nepaisant šio apribojimo, CIRS yra veiksminga pacientų saugumo gerinimo priemonė, nes ji gali užkirsti kelią perėjimui nuo klaidos prie žalos.