Kraujavimas iš smegenų: vaistų terapija

Terapiniai tikslai

  • Hematomos progresavimo prevencija (kraujavimo progresavimas; sinonimai: hematomos augimas; hematomos išsiplėtimas):
    • Kraujospūdžio sumažėjimas
    • Hemostatinės procedūros (kraujavimo sustabdymo priemonės).
    • Jei reikia, hematomevakuacija (neurochirurginė procedūra norint išvalyti) mėlynė).
  • Vengti komplikacijų
  • Gyvybinių funkcijų užtikrinimas ar stabilizavimas

Terapijos rekomendacijos

Gydymo rekomendacijos priklauso nuo intracerebrinio kraujavimo dydžio ir paciento klinikinės būklės, be kitų veiksnių:

  • Mažo intracerebrinio kraujavimo priemonės:
    • Insultas vienkartinis gydymas (žr. skyrių „Toliau terapija).
    • Kraujospūdžio valdymas
    • Prevencija mėlynė progresavimas (kraujavimo progresavimas; sinonimai: hematomos augimas; hematomos išsiplėtimas).
  • Didelio intracerebrinio kraujavimo priemonės:
    • Kvėpavimo takų valdymas (žr. Skyrių „Toliau terapija).
    • Ūminio okliuzinio hidrocefalijos atveju (hydrocephalus occlusus; skysčių pripildytų skysčių tarpų (smegenų skilvelių) smegenys): Išorinio skilvelio drenažo (EVD) įrengimas.
    • Krešulių balansavimas
    • Jei reikia, hematomevakuacija (mėlynė evakuacija).
    • Intrakranijinio slėgio mažinimo strategijos

Hematomos progresavimo prevencija kraujospūdį mažinančiomis ir hemostatinėmis procedūromis

Hematomos progresavimas vyksta maždaug 30% atvejų ir yra susijęs su paciento klinikinės būklės pablogėjimu būklė ir prastesnis išgyvenimas. Tai gali sukelti savitamponados trūkumas. Be to, gali pasireikšti individualus pakartotinis kraujavimas, kurį mėgsta nekontroliuojami kraujas slėgis arba koagulopatinė diatezė (padidėjęs kraujavimo polinkis). Kraujospūdžio valdymas

Ūmiai terapija, sistolinis kraujas slėgis turėtų būti sumažintas žemiau 140 mmHg. Tai sumažina kraujavimo progresavimą, taip pat pakartotinio kraujavimo riziką - padidina išgyvenimo tikimybę. Pastaba: sistolinis kraujas slėgis <120 mmHg padidina ūminę smegenų išemiją (sutrinka kraujo tekėjimas į smegenys su artėjančia neuronų ląstelių mirtimi) už ICB lokalizacijos ribų. Pacientai, kuriems yra kraujavimas iš smegenų smegenų smegenų ir sistolinė vertė ≥ 220 mmHg. Remiantis post-hoc ATACH II tyrimo analize, intensyvus gydymas (tikslinė 110–139 mmHg) per 24 valandas neurologiškai pablogėjo dvigubai dažniau nei įprasta terapija (140–179). mmHg). Be to, inkstų funkcijos sutrikimas pasireiškė tris kartus dažniau. Sėkmingai kraujospūdis sumažėjimas per pirmąsias keturias valandas gali sumažinti kraujavimo progresavimo riziką, ypač gydant tiesioginiais geriamaisiais antikoaguliantais / antikoaguliantais (DOAK; sinonimas: nauji geriamieji antikoaguliantai (NOAK)). Hemostatinės procedūros (kraujavimo sustabdymo priemonės).

Tikslas yra kuo greičiau ir visiškai normalizuoti kraujo krešėjimą.

  • Antrinis intracerebrinis kraujavimas gydant antikoaguliantais / antikoaguliantais (vitaminas K antagonistai (VKA) arba tiesioginiai geriamieji antikoaguliantai (DOAK; sinonimas: nauji geriamieji antikoaguliantai (NOAK)).
    • Dėl vitaminas K dėl antagonistų sukeltos intracerebrinės kraujosruvos, rekomenduojama antagonizuoti protrombino komplekso preparatais (PPSB; 30 TV / kg kūno svorio) ir vitaminu K arba šviežia plazma arba rekombinantiniu VIIa faktoriumi.
      • Tikslinis tarptautinis normalizuotas santykis (TNS) turėtų būti pasiekta bent 1.3 arba 1.2 per 4 valandas.
      • Rekomenduojama vienos ar dviejų savaičių VKA pertrauka.
    • Terapijos su dabigatranas (IIa faktoriaus inhibitoriai), vaistus reikia nedelsiant nutraukti! Idarucizumabas (5 g) yra skiriamas kaip priešnuodis.
    • Dėl kraujavimo po Xa faktoriaus inhibitoriai, pvz apiksabanas, edoksabanas, rivaroksabanas, aukštasdozė protrombino komplekso preparatai (PPSB; 50 TV / kg kūno svorio), vitaminas K, trombocitų koncentratai, šviežia plazma, traneksamo rūgštis yra naudojami. Už Xa faktoriaus inhibitoriai (apiksabanas, edoksabanas, rivaroksabanas), rekombinantinis baltymas irexanet alfa, vartojamas į veną, atliekamas III fazės klinikinis tyrimas. Junginys labai afiniškai ir konkurenciškai jungiasi su žmogaus FXa Xa faktoriaus inhibitoriai esantis kraujyje. ir tiesioginiai Xa faktoriaus inhibitoriai, ir netiesioginiai Xa faktoriaus inhibitoriai, tokie kaip enoksaparinas.
    • Dėl kraujavimo gydymo heparinoidais metu, protaminas sulfatas (50 mg) skiriamas dėl antagonizmo.
  • Suaugusiesiems, kuriems yra ūmus savaiminis intracerebrinis kraujavimas, administracija iš hemostatinio narkotikai nerekomenduojama.

Hematomevakuacija (hematomos klirensas)

(Žr. Skyrių „Chirurginė terapija“)

Terapijos rekomendacijos dėl komplikacijų:

Edemos arba intrakranijinio slėgio mažinimo terapija (peri-hemoraginė edema).

Daugeliu atvejų dėl didelio kraujavimo padidėja intrakranijinis slėgis (ICP). Be to, eigoje dažnai išsivysto perihemoraginė (perifokalinė) edema, kuri taip pat padidina ICP. Edema maksimaliai pasiekia maždaug po 10–14 dienų. Iš pradžių osmodiuretikai naudojami terapiškai. Jei tai nekontroliuoja intrakranijinio slėgio arba jei edema ir toliau progresuoja, endovaskulinė hipotermija (34-35 °), be normotermijos, galima duoti 72 valandas.

  • Intrakranijinio slėgio mažinimo priemonės (jei ICP> 20 mmHg) - reikia stebėti intrakranijinį slėgį (ICP):
    • Osmodiuretikai (narkotikai su dehidrataciniu poveikiu) - (Nėra jokių kontroliuojamų rizikos ir naudos santykio analizių).
      • Manitolino užpilai
        • 20%, daugiausia 6 x 250 ml per dieną.
        • Tikslinis serumo osmoliškumas: 320 mosmol / l
      • Hipertoninis druskos tirpalas sprendimai (NaCl infuzija; 3% arba 10%, titruojant serumą natris koncentracija tarp 145-155 mmol / l).
    • Pagrindinis valdymas
      • Nuskausminimas (vaistų sukeltas nuskausminimas) giliai anestezija.
      • Arterijos aprūpinimas deguonimi (kraujo prisotinimas deguonimi).
      • Hipotermija (kūno temperatūros mažinimas).
      • Normoglikemija (kraujo normalizavimas gliukozė lygiai).
      • Normovolemija (normalus kraujas apimtis).
      • Viršutinis kūno aukštis (30 °)
      • Normokapnija (normalus dalinis slėgis anglis arteriniame kraujyje).
    • Kitos terapinės priemonės, į kurias reikia atsižvelgti:
      • Hematomos evakuacija (hematomos pašalinimas) (žr. Skyrių „Chirurginė terapija“) - hematomai pašalinti (mėlynė) esant stipriam intrakranijinio slėgio padidėjimui.
      • Okluzinei hidrocefalijai: išorinis skilvelių drenažas (EVD).

Intraventrikulinė kraujavimas (IVB) - kraujavimas žlunga į skilvelio sistemą.

Iki 40% intracerebrinių kraujosruvų kraujavimas prasiskverbia į skilvelių sistemą (ertmės smegenys), kuris yra nepriklausomas rizikos veiksnys. Palyginti su intracerebriniu kraujavimu be skilvelių žlugimo, mirtingumas padidėja 2–3 kartus. Be to, dažnai būna okliuzinė hidrocefalija (hydrocephalus occlusus; skysčių pripildytų skysčių tarpų (smegenų skilvelių) patologinis / ligotas išsiplėtimas), dėl kurio ūminėje fazėje reikia patalpinti išorinį skilvelio nutekėjimą (EVD). Be to, gydant IVB gali būti svarstoma intraventrikulinė fibrinolizė (IVF; lizės terapija). Šios procedūros metu rekombinantinis audinio plazminogenas (rtPA) įvedamas į skilvelio erdvę per esamą išorinį skilvelio drenažą. Taip pasiekiama greita skilvelių kraujo reabsorbcija. Dozavimas: 1 mg rtPA kas 8 valandas (kasdieninė CT cristula).

Kitos terapijos rekomendacijos

  • Epilepsijos priepuoliai pasireiškia iki 24% ICB sergančių pacientų. Kai po intracerebrinio kraujavimo nustatomi epilepsijos tipo potencialai:
  • Tromboembolinių komplikacijų profilaktikai:
    • Maža molekulinė masė heparinas (24 valandos po kraujavimo į smegenų smegenis - pakartotinį kraujavimą turi atmesti CCT / MRT!).
  • Žemasdozė (75-300 mg per parą) nuolat vartojami vaistai acetilsalicilo rūgštis (ASA; antitrombocitinis agentas), kaip nustatyta pirminėje ir antrinėje kraujagyslių reiškinių prevencijoje, intrakranijinio kraujavimo rizikos nedidina.

Terapinė antikoaguliacija (TA) po smegenų kraujavimo pacientams, turintiems mechaninius širdies vožtuvus

  • Jei prasidėjo iki 6 dienos: daugiau didelių kraujavimų ir daugiau tromboembolinių komplikacijų nei be TA.
  • Prasidėjus prieš 14 dieną: sunkesnis kraujavimas nei be TA.
  • IŠVADA: TA pacientai turėtų gauti ne anksčiau kaip 6 dieną tik tie pacientai, kuriems yra didelė tromboembolijos rizika.

Antitrombocitinės terapijos atnaujinimas po smegenų kraujavimo

Antitrombocitinės terapijos atnaujinimas po hemoraginės insultas (smūgis su smegenų kraujavimas) atsitiktinių imčių klinikiniame tyrime įrodyta, kad jis yra saugus: praėjus 2 metams po gydymo atnaujinimo, tik 12 (4%) pacientai patyrė naują smegenų kraujavimą po vidutiniškai 2.0 metų, palyginti su 23 iš 268 pacientų (9%) kontrolinės grupės pacientais. grupė. Nedelsiant nurodomas rimtų kraujagyslių reiškinių (miokardo infarkto (širdis priepuolis), apopleksija (insultas), arba širdies ir kraujagyslių ligų mirtis) reikšmingai sumažėjo 35% (rizikos santykis 0.65; 0.44–0.95).