Smegenų skysčio punkcija

Cerebrospinalinis skystis (CSF) punkcija (LP) yra smegenų skysčio rinkinys (trumpai CSF; sinonimai: smegenų skysčio (CSF); smegenų skysčio skysčiai, dar vadinami „nerviniu skysčiu“, „smegenų skysčiu“ arba „smegenų skysčiu“.smegenys vanduo). Punkcija duralinio maišelio dalis paprastai atliekama juosmens slankstelių srityje (= juosmens punkcija). Tai atliekama visų pirma centrinių ligų diagnozavimui nervų sistema; jei reikia, taip pat dėl ​​terapinių priežasčių (pvz., siekiant sumažinti KSF) apimtis arba CSF slėgis; intratekaliai narkotikai). Smegenų skystis (CSF) yra skaidrus, bespalvis skystis, turintis tik kelias ląsteles, kuris supa centrinę nervų sistema subarachnoidinėje erdvėje. Maždaug 120-200 ml CSF susidaro gyslainė rezginys (80%), smegenų parenchima ir skilvelių ependiminės ląstelės ir stuburo kanalas (nugaros smegenys kanalas) (20%) ir cirkuliuoja CSF erdvėje nuolat gamindamas ir reabsorbuodamas. Nutekėjimas vyksta per arachnoidinius gaurelius. Kasdien pagaminama maždaug 500 ml CSF.

Indikacijos

Smegenų skysčio punkcija atliekama arba įtariama:

  • Centrinio uždegimas nervų sistema (CNS).
  • Užkrečiamos ligos centrinės nervų sistemos (bakterinės, virusinės, mikozinės, parazitinės infekcijos) - pvz meningitas (meningitas), encefalitas (smegenys uždegimas).
  • CSF kraujotakos sutrikimai
  • Autoimuninės ligos, pvz išsėtinė sklerozė (VN).
  • Centrinės nervų sistemos ligos su periferinės nervų sistemos liga arba be jos - pvz., Creutzfeldo-Jakobo liga, amiotropinės lateralinės sklerozės (ALS).
  • Centrinės nervų sistemos navikai - pvz., Solidiniai navikai, leukozė (kraujas Vėžys), limfoma (kolektyvinis terminas limfa mazgų padidėjimas ar limfmazgių patinimas ir limfinio audinio navikai).
  • Neurodegeneracinės ligos - pvz Alzheimerio liga.
  • KT neigiamas subarachnoidinis kraujavimas (SAB).
  • Trauma
  • Neaiškūs sąmonės sutrikimai
  • Idiopatinis intrakranijinis hipertenzija (IIH; pseudotumor cerebri) → KSF slėgio matavimas Dėmesio: Jei yra įtarimas dėl padidėjusio intrakranijinio slėgio, galinčio įstrigti juosmens slėgio sumažinimo metu, prieš atliekant KSF tai reikia atmesti. punkcija. Kaukolės KT (alternatyviai MRT) šiuo atveju yra pasirinktas metodas. Nesančios papilomos (stazinės) aptikimas papilė), įvertinant akies dugną prieš atliekant KŠT punkciją, reikšmė yra ribota. Pvz., Atvirkščiai, papilomos nustatymas pseudotumor cerebri nėra kontraindikacija punkcijai.

Terapinės indikacijos

  • CSF mažinimas apimtis arba slėgis - pavyzdžiui, esant pseudotumor cerebri (intrakranijinis („viduje kaukolė“) Slėgio padidėjimas, kurio metu nėra hidrocefalijos (patologinis skysčio erdvių, užpildytų smegenų skysčiu (smegenų skilveliais), išsiplėtimas). smegenys) ir nėra pagrindinės intrakranijinės erdvės).
  • Narkotikų taikymas

Kontraindikacijos

  • Absoliučios kontraindikacijos
    • Intrakranijinio slėgio padidėjimas
    • Vidurinės linijos poslinkis žemiau falx cerebri (CT).
    • Ašinis slėgis padidėja, kai išnyksta suprachiazminės ir apykaitos mezencefalinės cisternos (ant CT).
    • Trombocitopenija: <20,000 XNUMX / μL
    • Paviršinis uždegimas punkcijos srityje.
    • Gilus poodinio audinio / raumenų uždegimas punkcijos srityje.
  • Santykinės kontraindikacijos
    • Krešėjimo sutrikimai - trombocitopenija <50,000 XNUMX / μL
    • Antikoaguliacija - reikia pereiti prie Marcumarized pacientų heparinas, nes tai galima greičiau supriešinti. Pastaba: punkcija po acetilsalicilo rūgštis yra laikomas saugiu.

Prieš smegenų skysčio punkciją

  • gauti medicinos istorija įskaitant vaistų istoriją; jei pacientas gydomas geriamaisiais antikoaguliantais ir (arba) dviguba antitrombocitu terapija, rekomendacijas žr. dabartinėje S1 gairėje „Diagnostinė CSF punkcija“.
  • Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) arba kompiuterinė tomografija (KT) kaukolė pašalinti padidėjusį intrakranijinį slėgį (intrakranijinį slėgį) prieš pradūrimą [esamų netiesioginių intrakranijinio slėgio požymių aptikimas] Pastaba: jei bakterinis meningitas įtariama, juosmens punkcija turi būti atliekama prieš atliekant vaizdą, jei nėra padidėjusio intrakranijinio slėgio klinikinių požymių (pvz., intrakranijinio slėgio) .B. Pykinimas, vėmimasarba budrumo sutrikimas / sąmonės sutrikimas, kai sutrinka nuolatinis dėmesys (budrumas)).
  • Jei reikia, taip pat oftalmologinis tyrimas (stazinis papilė? ); nėra patikimas vyresniame amžiuje ir esant ūminiam intrakranijiniam slėgiui.
  • Trombocitų skaičiaus nustatymas (mažas kraujo tyrimas) ir krešėjimą.
  • Paciento padėtis:
    • Sėdimoji padėtis (= pageidaujama padėtis).
      • Privalumai: stuburas yra tiesus vertikalioje ašyje.
      • Trūkumai: CSF slėgio matuoti neįmanoma
    • Šoninis guolis
      • Privalumai: galimi visiems pacientams (įskaitant nusilpusius, nėščias moteris); Galimas CSF slėgio matavimas.
      • Trūkumai: Kuprotas padėtį („katės kuprą“) kartais būna sunkiau užimti.

Procedūra

CSF punkcija gali būti atliekama paciento kambaryje lovoje arba poliklinikoje. Būtina laikytis įprastų dezinfekavimo ir higienos priemonių. Kiekviena punkcija atliekama steriliomis sąlygomis, o tai reiškia dezinfekuoti rankas ir oda paviršius, padengiant sritį steriliu apklotu, naudojant sterilias pirštines ir sterilias vienkartines CSF punkcijos adatas ir užsimovus burna apsauga. Pastaba: KŠF punkcijoms reikia naudoti atraumatines kaniules (pvz., Sprotte kaniules)! Dūrėjas privalo mūvėti sterilias pirštines. Padedantis asmuo dėvi apsauginius drabužius ir pirštines. Veido kaukę reikia dėvėti:

  • Kvėpavimo takų infekcijos buvimas pradūrusiam asmeniui, asistuojančiam asmeniui ar pacientui.
  • Skysčių injekcija į smegenų skysčio erdvę, ypač pacientams, kurių imuninė sistema yra susilpnėjusi
  • CSF punkcija mokymo sąlygomis (kartu su paaiškinimais ar instrukcijomis).
  • Kitų diagnostikos priemonių (pvz., CSF slėgio matavimas) atlikimas, kai reikia daugiau laiko

CSF punkcijai atlikti yra keli CSF punkcijos metodai.

  • Juosmens punkcija (LP) - juosmens punkcija yra labiausiai paplitusi CSF punkcijos forma. Dūrimo vieta yra tarp 3 ir 4 arba 4 ir 5 juosmens slankstelių nugarinių procesų ir nustatoma naudojant liniją, jungiančią klubo keteras. Optimali paciento padėtis yra vaisiaus padėtis. Šiuo tikslu priimama sėdimoji padėtis su maksimaliu nugaros kreivumu (su pagalbininko pagalba). A vietinis anestetikas yra įmanoma, bet nebūtina. Pirmiausia pažymima punkcijos vieta, po to dezinfekuojama. Stuburo adata dabar įkišta per oda įstrižai nukreipta kaukolės link bambos link. Adata dabar yra nukreipta į smegenų skysčio erdvę, einanti per dura mater. Norint patikrinti teisingą stuburo adatos padėtį, atliekamas aspiravimas, kad atsirastų smegenų skysčio lašai. Jei taip nėra, adatos padėtis turi būti pakoreguota. CSF surenkamas į mėgintuvėlius ir adata vėl ištraukiama. Dūrimo vieta galutinai padengta steriliu tinkas ir suspaustas kelias minutes.
  • Subokcipitalinė punkcija - ši punkcija atliekama medialiai ties pakaušio apatine riba. Tačiau dėl komplikuotų anatominių sąlygų komplikacijų rizika yra labai didelė, todėl šis metodas atliekamas tik išimtinėmis situacijomis. Indikacijos yra:
    • Kai juosmens CSF negalima gauti esant skubiai indikacijai arba.
    • Patologinės-anatominės sąlygos (pvz., Vietinės abscesas) yra juosmens veikimo kontraindikacija.
  • Šoninė gimdos kaklelio punkcija - ši punkcija atliekama iš šono tarp 1 ir 2 kaklo slankstelių. Tačiau dėl komplikuotų anatominių būklių komplikacijų rizika yra labai didelė, todėl šis metodas atliekamas tik išimtinėmis situacijomis, kai juosmens punkcija neįmanoma. Paprastai laikoma saugia suboccipitalinės prieigos keliu, taip pat turėtų būti atliekama radiologinė kontrolė. Šį punkciją turėtų atlikti ir metodą išmanantys gydytojai.
  • Skilvelio punkcija arba skilvelio kateteris - skilvelio CSF ​​galima gauti praduriant susijusį rezervuarą, iš pradžių išmetant 1 ml. Indikacija: Skilvelio punkcija atliekama kaip chirurginės procedūros dalis. Pagrindinės indikacijos yra terapinės priemonės ir tolesni tyrimai.

Kartu su CSF punkcija galima atlikti CSF slėgio matavimą. Tai reiškia, kad reikia įdėti mažą stovą, kuriame matuojamas slėgis milimetrais vanduo stulpelį. Slėgis matuojamas, kai įtariamas intrakranijinio slėgio padidėjimas be vaizdinių duomenų (pvz., kompiuterinė tomografija) arba įtarus hidrocefaliją. Pertraukiant KSF, reikia gauti mažiausiai 10 ml KSF. Tuo pačiu metu surinktus CSF ir serumo mėginius reikia nedelsiant nusiųsti į specializuotą laboratoriją.

Po CSF ​​punkcijos

  • Kad išvengtumėte komplikacijų, pacientas turėtų likti ant savęs skrandis 1–2 valandas ir ant punkcijos vietos uždėkite smėlio maišą. Be to, pacientui reikia patarti gerti daug skysčių. Kitas 24 valandas reikia praleisti lovoje horizontalioje padėtyje arba a vadovasžemyn padėtis.

Galimos komplikacijos

  • Kraujavimas su stuburo hematoma
  • Infekcijos (mikrobų plitimas per punkciją):
    • Vietinė infekcija (retas šalutinis poveikis: <3%).
    • Epidurinis abscesas
  • Kraujotakos reakcijos (retas šalutinis poveikis: <3%).
  • Sinkopė (sąmonės sutrikimas) (retas šalutinis poveikis: <3%).
  • Nervų sužalojimas
  • Pasitaikymas nugaros smegenų uždegimas oda (labai retas šalutinis poveikis).
  • Pasitaikymas subduralinė hematoma (labai retas šalutinis poveikis).
  • Kraujavimas į nugaros smegenys membranos (labai retas šalutinis poveikis).
  • Cerebrospinalinio skysčio hipotenzijos sindromas / po punkcijos sindromas (po 1–2 dienų; gali išlikti kelias dienas / rečiau kelias savaites) (dažnas šalutinis poveikis:> 3%):
    • Difuzija galvos skausmas (galvos skausmas po punkcijos (PPKS; galvos skausmas po duralio punkcijos (PDPH); galvos skausmas po juosmens punkcijos (PLPH)).
    • Kaklo standumas
    • Spengimas ausyse (spengimas ausyse)
    • Klausos praradimas
    • Polinkis alpti
    • Pykinimas (pykinimas)
    • Fotofobija (fotofobija)

    Galvos skausmo po punkcijos rizika didėja didėjant adatos skersmeniui, kai naudojamos įprastos adatos:

    • 16–19 G: virš 70%
    • 20–22 G: 20–40%
    • 24–27 G: 2–12%
  • Kitos komplikacijos:
    • Nuolatinė neurologinė simptomatologija (regos sutrikimas; klausos praradimą).
    • Meningitas (meningitas)
    • Laikinas individualaus kaukolės gedimas nervai (labai retas šalutinis poveikis).
    • Padidėjus intrakranijiniam slėgiui: įstrigti sutrikus cirkuliacija ir kvėpavimas (labai retas šalutinis poveikis) (galbūt mirtinas).