Trombozė: vaistų terapija

Terapinis tikslas

Plaučių embolijos (plaučių arterijų kraujagyslių okliuzijos) ir posttrombozinio sindromo (lėtinės venų perkrovos, paveikiančios apatines galūnes dėl giliųjų venų trombozės) prevencija

Terapijos rekomendacijos

  • Ūmus terapija pagal rekomendacijas: pirminė mažiausiai 5 d., kai molekulinė masė maža heparinas (NMH) arba fondaparinuksas (heparino analogas) rekomenduojamas, papildytas antikoaguliacija vitaminas K antagonistai (VKA, kumarinai) kuo anksčiau, pradedant nuo 2 gydymo dienos.

    EPCAT tyrime acetilsalicilo rūgštis Nustatyta, kad (ASA) nenusileidžia dalteparinas atliekant tromboprofilaktiką po išleidimo (tromboprofilaktika po ortopedinės operacijos; laikotarpis per tris mėnesius po operacijos). ASA vartojimas apie 10 val. lemia ryškesnį trombocitų slopinimą širdies ir kraujagyslių sistemos kritinėmis ryto valandomis.

  • Trombolizė tik:
  • Antrinė profilaktika: kumarinai (vitaminas K antagonistai, VKA); tiesioginiai geriamieji antikoaguliantai, DOAK trumpiau tariant.
  • Terapija, atsižvelgiant į antrines indikacijas:
  • Taip pat žiūrėkite skyriuje „Toliau terapija“Dėl kompresinės terapijos, mobilizacijos ir išmatų reguliavimo.

Pastaba apie ankstyvą mobilizaciją po NMH (mažos molekulinės masės heparino).

  • Ankstyva pacientų, sergančių giliųjų venų tromboze, mobilizacija nepadidina plaučių embolijos rizikos, palyginti su lovos režimu!
  • Pradėta ambulatorija terapija vartojant NHM, sumažėja trombozė pasikartojimas ir plaučių embolija palyginti su stacionarine terapija.

Geriamosios antikoaguliacijos trukmė

Klinikinis žvaigždynas Trukmė (dienos)
Pirmoji tromboembolija
Grįžtami rizikos veiksniai 3 mėnesių
Idiopatinė ar trombofilija 6-12 mėnesių
Kombinuotas trombofilija (pvz., V faktoriaus mutacija + protrombino mutacija) arba antifosfolido antikūnų sindromas 12 mėnesių
Lėtinės ligos, sukeliančios trombofiliją neapibrėžtą laiką
Pasikartojanti tromboembolija Nuolatinė terapija
Aktyvus piktybinis navikas Nuolatinė terapija
Nuolatinis rizikos faktorius Nuolatinė terapija

Ilgalaikio palaikomojo gydymo antikoaguliantais kriterijai „Pro / con“

kriterijus už Kontra
Pasikartojimas (trombozės pasikartojimas) taip ne
Kraujavimo rizika žemas aukštas
Antikoaguliacijos kokybė, ankstesnė geras blogas
Lytis Vyras Moteris
D-dimerai (pasibaigus terapijai) ↑ normalus
Trombų likutis (liekamieji trombai) Pateikti trūkstamas
Trombo lokalizacija proksimalinis distalinis
Trombo pratęsimas Ilgai ištemptas trumpas atstumas
Trombofilija (padidėjęs polinkis į trombozę), sunki taip ne
Paciento prašymas dėl šios prieš

legenda

  • az. B. Antifosfolipidinis sindromas (APS; antifosfolipidinių antikūnų sindromas).
  • bz.B. heterozigotinis V faktorius Leidenas arba heterozigotinė protrombino mutacija (II faktoriaus mutacija).

Priemonės (pagrindinė indikacija) antrinei tromboembolijos / plaučių embolijos prevencijai

Antikoaguliacija

Agentai Ypatumai
Fenprokumonas (kumarino darinys) Tikslas: TNS 2.0-3.0KI esant sunkiam kepenų / inkstų nepakankamumui.
Apiksabanas Alternatyvi ūminė terapija ir recidyvų profilaktika.

KI kreatinino klirensas: <15 ml / min; kepenys liga su koagulopatija.

Dabigatranas KI kreatinino klirensas: <30 ml / min; kepenų nepakankamumas.
Edoxabanas KI kreatinino klirensas: <30 ml / min; kepenys liga su koagulopatija (sunkus kepenų funkcijos sutrikimas).
Rivaroksabanas Jei reikia, koreguokite inkstų nepakankamumąKI, jei kreatininas klirensas: <15 ml / min; atitinkama kraujavimo rizika.

Pastaba: pacientai, sergantys antifosfolipidiniu sindromu, neturėtų būti gydomi tiesioginiais geriamaisiais antikoaguliantais (DOAK). Farmakologinės savybės NOAK / tiesioginiai geriamieji antikoaguliantai (DOAK).

Apiksabanas Dabigatranas Edoxabanas Rivaroksabanas
Taikinys Xa trombinas IIa Xa Xa
taikymas 2 td (1-) 2 TD 1 td 1 (-2) TD
Biologinis prieinamumas [%] 66 7 50 80
Laikas iki aukščiausio lygio [h] 3-3,5 1,5-3 1-3 2-4
Pusinės eliminacijos laikas [h] 8-14 14-17 9-11 7-11
Pašalinimas
  • Inkstai: 25%
  • Kepenų: 25%
  • Žarnynas: 50%
  • Inkstai: 80%
  • Inkstai: 30%
  • Žarnynas: 70%
  • Inkstai: 30%
  • Kepenų: 70%
Dėl inkstų nepakankamumo kontraindikacija. Kreatinino klirensas: <15 ml / min kontraindikacija. Kreatinino klirensas: <30 ml / min kontraindikacija. Kreatinino klirensas: <30 ml / min kontraindikacija. Kreatinino klirensas: <15 ml / min
Sąveika CYP3A4 stiprus P-GP inhibitorius Rifampicinas, amjodaronas, PP! CYP3A4 CYP3A4 inhibitorius

Kitos pastabos

  • Jei antikoaguliantai nutraukiami po tromboembolinio pirmojo veninio įvykio, padidėja pasikartojimo rizika.
  • WARFASA tyrimas ir kitas tyrimas tai įrodo acetilsalicilo rūgštis (ASS) taip pat turi svarbų poveikį užkertant kelią venų tromboembolijos pasikartojimui (rizika sumažėja maždaug 33%, palyginti su 90% vitaminas K antagonistas administracija); ASA vartojimas nutraukus geriamąją antikoaguliaciją yra galimybė esant širdies ir kraujagyslių sistemai rizikos veiksniai.
  • DOAK terapijos rekomendacijos nutukimo atveju:
    • Kūno masė ≤ 120 kg arba KMI ≤ 40 kg / m2 Nr dozė koregavimai.
    • KMI> 40 kg / m2 arba kūno svoris> 120 kg, reikia naudoti VKA (žr. Aukščiau) arba atlikti mažiausius ir didžiausius DOAK lygius.
      • Jei lygio matavimai patenka į numatomus intervalus, atitinkamą dozę galima palikti vietoje.
      • Jei lygio matavimai yra mažesni už numatomus diapazonus, reikėtų naudoti VKA.

Veikliosios medžiagos (atsižvelgiant į antrines indikacijas)

Kraujagyslių rekanalizacijos priemonės

Agentai Ypatumai
Nefrakcionuotas heparinas (UFH) KI sergant sunkiu inkstų /kepenys nesėkmė

HIT II (heparino sukelta trombocitopenija)

Veikliųjų medžiagų grupė Aktyvios medžiagos Ypatumai
Tiesioginis trombino inhibitorius (DTI) Argatrobanas Dozė inkstų nepakankamumo koregavimasKI esant sunkiam inkstų nepakankamumui.
Trombino inhibitorius Dabigatranas Priešnuodis: Idarucizumabas per keturias valandas gali visiškai panaikinti geriamojo antikoagulianto dabigatrano poveikį (matuojamas praskiestu trombino laiku (dTT) ir ekarino krešėjimo laiku (ECT)).
Trombino inhibitorius Lepirudinas Dozė inkstų /kepenų nepakankamumas.
Heparinoidai Danaparoidas Ant-Xa lygio kontrolė KI esant sunkiam inkstų /kepenų nepakankamumas jei yra alternatyvi terapija.
  • Inkstų nepakankamumasNefrakcionuotas heparinas (UHF; terapijos kontrolė PTT!): Žr. Aukščiau.

Veikimo

  • Heparinai
    • Heparino-ATIII kompleksas inaktyvina trombiną, Xa, XIIa, XIa, IXa faktorius.
    • Heparinas slopina trombocitų funkciją.
  • Mažos molekulinės masės heparinai: selektyvus Xa faktoriaus slopinimas.
  • Veikimo Argatrobanas: Tiesioginis grįžtamas tirpaus ir krešuliu sujungto trombino (naudojamas HIT II) slopinimas.
  • Veikimo Dabigatranas: selektyvus trombino inhibitorius.
  • Veikimo Lepirudinas: tiesioginis trombino slopinimas (naudojamas HIT II).

Tromboprofilaktika kelio sąnario artroskopijoje ir gipso srityje

POT-KAST ir POT-CAST tyrimuose dėl antikoaguliacijos simptominė venų tromboembolija (VTE) nesumažėjo. IŠVADA: „Įprasta tromboprofilaktika su standartiniu režimu po kelio artroskopija or tinkas apatinės dalies imobilizacija koja nėra efektyvus “. Dėl nepakankamumo aptariama per maža antikoaguliantų dozė arba per trumpa trukmė.

Naviko pacientų tromboprofilaktika

  • Reikėtų teikti pirmenybę mažos molekulinės masės heparinams; naujų geriamųjų antikoaguliantų vartoti negalima
  • Atsižvelgiant į individualią riziką, ambulatoriniams pacientams taip pat reikalinga tromboprofilaktika
  • Rizikos vertinimas turėtų būti atliekamas pagal „Khorana“ balą

Khorana rezultatas

Info Kredito taškai
Naviko lokalizacija smegenys navikas (pirminis), skrandis, kasa. 2
Naviko vieta šlapimo pūslė, sėklidė, plaučių, inkstų, ginekologiniai navikai, limfoma 1
Trombocitai (prieš chemoterapiją) ≥ 350,000 XNUMX / μl 1
Hb <10 g / dL arba administracija eritropoezę stimuliuojančių medžiagų. 1
KMI ≥ 35 kg / m² 1

Interpretacija

  • ≥ 3 balai - didelė tromboembolijos rizika.
  • 1-2 balai - vidutinė tromboembolijos rizika
  • 0 balų - maža tromboembolijos rizika