In vainikinių arterijų liga (CAD), kurio simptomai nėra žymiai palengvinti vaistu terapija vien tik revaskuliarizacijos terapija (revaskuliarizacija, revaskuliarizacija; kliūties pašalinimas pašalinant užsikimšus kraujas laivai). Tam tikslui yra šios chirurginės procedūros:
- Perkutaninė koronarinė intervencija (PCI).
- Aortokoronarinis venas aplinkkelis (ACVBV; koronarinis arterija šuntavimo operacija, CABG / vainikinių arterijų šuntavimo operacija).
Revaskularizacijos rekomendacijos sergant daugiagyslėmis ligomis
| ŠKL mastas | Šuntavimo operacija | PCI |
| 1 arba 2 kraujagyslių liga (2-GE) be proksimalinės RIVA stenozės. | ↑ | ↑↑ |
| 2-GE su proksimaline RIVA stenoze *, SYNTAX balas * * (SyS) ≤ 22. | ↑↑ | ↑↑ |
| 2-GE su proksimaline RIVA stenoze, SyS ≥ 23 | ↑↑ | ↑ |
| 3-GE, SyS ≤ 22 | ↑↑ | ↑ |
| 3-GE, SyS ≥ 23 | ↑↑ | nerekomenduojama (t. y.) |
| 2 arba 3-GE ir diabetas diabetas. | ↑↑ | ne |
| Pagrindinio kamieno stenozė (HSS) * * * (proksimalinė arba medialinė) ir SyS ≤ 22. | ↑↑ | ↑↑ |
| HSS (bifurkacija) arba HSS ir SyS 23-32 | ↑ | ↑ |
| HSS SyS ≥ 33 | ↑ | ne |
* Ramus interventricularis anterior * * Sintaksės balas, pagrįstas vainikinių arterijų anatomija ir vainikinių pažeidimų sudėtingumu * * * Žr. Toliau „Kiti užrašai“.
Perkutaninė koronarinė intervencija (PCI)
Tai yra procedūra išsiplėtimui (išplėtimui) susiaurėjus vainikinės arterijos. Kateteris su balionu įkišamas per šlaunikaulio ar radialinė arterija į širdis. Esant vainikinių kraujagyslių stenozei, balionas išsiplečia taip, kad stenozė būtų pakelta ir kraujas srautas vėl įmanomas. Daugeliu atvejų a stento („Kraujagyslių stentas“), kuris yra skirtas išlaikyti kraujas indas atidarytas. Paprastai reikalinga antinaguliacija po intervencijos (kraujo krešėjimo slopinimas). Indikacijos
- Dėl mažiau sudėtingų vieno ar dviejų vainikinių arterijų stenozių (susiaurėjimo) laivai.
- Koronarinė vieno kraujagyslės liga su proksimaline RIVA stenoze (aukšta laipsnio proksimalinės stenozės (> 70 proc.) Priekinės ramus interventricularis): PCI arba šuntavimo operacija
Kitos pastabos
- Remiantis 15 metų atsitiktinių imčių tyrimo rezultatais, invazinė intervencija širdies kateterizacija neturi prognostinės ar simptominės naudos esant tarpinei koronarinei stenozei, kuri nesukelia išemijos.
- Tyrime „COURAGE“ nebuvo jokio skirtumo tarp narkotikų terapija ir stentavimas ankstyvoje PCI pacientams, kuriems 12 metų buvo stabili ŠKL.
Išsamesnės informacijos apie procedūrą žr.perkutaninė koronarinė intervencija (PCI). “
Aortokoronarinės venos šuntavimas (AKVB; vainikinių arterijų šuntavimas, CABG)
Apeinant operaciją atliekamas indo transplantatas, skirtas apeiti kraujagyslę, kuri dėl aterosklerozės tapo stenotiška arba net užsikimšusi (arteriosklerozė, arterijų sukietėjimas). Abu endogeniniai indai - dažniausiai sapeniniai venas - ir galima naudoti dirbtinį indą. Aortocoronary aplinkkelyje jungtis tarp aortos (pagrindinės arterija) ir vienas iš vainikinės arterijos (arterijos, kurios supa širdis ratu ir aprūpinkite širdies raumenį krauju). Indikacijos
- Esant sudėtingiems ligos modeliams (su daugeliu ir kompleksiškai susiaurėjusių vainikinių arterijų laivai/vainikinės arterijos); ši intervencijos forma šiais atvejais turi pranašumą prieš PTCA.
- Koronarinė vieno kraujagyslės liga, pasireiškianti proksimaline RIVA stenoze (aukšta laipsnio proksimalinė stenozė (> 70 proc.) Priekinės ramus interventricularis): PCI arba šuntavimo operacija; atsižvelgiant į pakartotinės intervencijos poreikį, šuntavimo operacija yra pranašesnė už PCI
- Pacientams, kuriems yra proksimalinė arba medialinė pagrindinio kamieno stenozė ir SYN-TAX balas ≤ 22, turėtų būti pasiūlyta PCI arba apeiti operacija vienodai.
- Daugiagyslių koronarinių arterijų liga sergant cukriniu diabetu Pastaba: koronarinės revaskuliarizacijos stentams yra didesnė rizika nei šuntavimo operacijai
Europos kardiologų draugijos (ESC) ir Europos širdies ir krūtinės ląstos chirurgijos asociacijos (EACTS) gairės dėl koronarinės arterijos ligos šuntavimo operacijos (žr. Toliau pateiktą gairę: 3) pasisako už koronarinės šuntavimo operaciją:
- Trijų kraujagyslių liga, kai arterijų kalkėjimas yra labai ryškus
- Pagrindinio kamieno stenozė (siaurėjanti kairiojo vainikinio kraujagyslės kilmės srityje arterija/ vainikinė arterija).
- Gretutinės ligos
- Cukrinis diabetas
- Sumažinta kairiojo skilvelio funkcija (<35%)
- Kontraindikacijos
- Dviguba antitrombocitinė terapija (DAPT).
- Pasikartojanti stento stenozė
Išsamesnės informacijos apie procedūrą žr.Širdies aplenkimas operacija “. Kitos pastabos
- PRECOMBAT tyrimo metu neapsaugotų pagrindinių stiebų stenozėms (kraujagyslių susiaurėjimams) (pagrindinio kamieno stenozė) 5 metų PCI ir aplinkkelio rezultatai buvo lygiaverčiai. Po 5 metų stebėjimo MACE galutinio taško analizė (pagrindiniai nepageidaujami širdies ir kraujagyslių sistemos reiškiniai: mirtis, miokardo infarktas (širdis priepuolis), apopleksija (insultas), pakartotinė revaskuliarizacija) neparodė reikšmingo skirtumo tarp PCI ir apėjimo (17.5 ir 14.4)
- STICH tyrimo metu apeinamosios operacijos pranašumas prieš gydymą buvo akivaizdus praėjus 56 mėnesiams: tai buvo akivaizdu, atsižvelgiant į bendrą mirtingumo dėl visų priežasčių ir hospitalizavimo galutinį tašką (58%, palyginti su 68%, HR 0.74, p <0.001). . Po 10 metų apeinamųjų pacientų rezultatai parodė statistinį reikšmingumą; tai daugiausia lėmė mažesnis širdies ir kraujagyslių sistemos mirtingumas; chirurgiškai revaskuliarizuoti pacientai gyveno 1.4 metų ilgiau nei pacientai iš MED grupės (pacientai, kuriems taikoma optimali vaistų terapija).
- Ilgalaikio stebėjimo metu (vidutiniškai 5.5 metų) pacientai, sergantys vainikinių arterijų liga, diabetas cukrinis diabetas ir išėjo širdies nepakankamumas, (kairiojo skilvelio nepakankamumas), gydytas aortokoronariniu venų šuntavimu (AKVB), reikšmingai rečiau pasireiškė sunkūs nepageidaujami širdies ir smegenų kraujagyslių reiškiniai ir ilgesnis išgyvenamumas, palyginti su PCI, be didesnės apopleksijos rizikos (insultas).
- Pacientai, kurie praneša apie pasikartojimą krūtinės skausmas (krūtinės skausmas) po ankstesnio vainikinių arterijų apėjimo skiepijimas turėtų būti atliekamas pakartotinis koronarinės arterijos šuntavimas, o ne PKI (kuris šiuo metu laikomas pirmos eilės terapija), remiantis kohortos tyrimo duomenimis, nes tai suteikia aiškią bendrą išgyvenamumo naudą: 30 dienų mirtingumas (mirtingumas) padidėjo apeiti grupę, tačiau ilgalaikio mirtingumo rizika sumažėjo 28%, palyginti su PCI sergančiais pacientais.
- ISCHEMIA tyrimas: po vidutinio 3–3 metų stebėjimo laikotarpio (dar) neįrodyta, kad pacientai, turintys stabilų angina nuo vėlesnių širdies reiškinių galima apsaugoti stentuojant ar apeinant operaciją. Galutinis įvertinimas vis dar laukia.
- EXCEL tyrimas: 5 metų duomenys rodo, kad stentavimo ir šuntavimo operacijos yra vienodai veiksmingos tirtiems pacientams. Pagrindinis tyrimo rezultatas buvo mirties dėl bet kokios priežasties, miokardo infarkto (širdies priepuolis) ir apopleksija (insultas): 5 metų galutinis rezultatas buvo 22%, palyginti su 19, 2%, nors tai nebuvo statistiškai reikšminga. Tačiau sunkus vertinamasis visų priežasčių mirtingumas (visų priežasčių mirtingumas) per 5 metus buvo 13.0% (PCI), palyginti su 9.9% (chirurgija).
- Pacientams, turintiems kompleksą vainikinių arterijų liga/ vainikinių arterijų liga (RIVA arba pagrindinio kamieno stenozės arba daugiagyslė vainikinių arterijų liga be RIVA dalyvavimo) ir širdies nepakankamumas, mirštamumas (mirštamumas) po to buvo santykinai 60% didesnis perkutaninė koronarinė intervencija nei po vainikinių arterijų šuntavimo operacijos po maždaug 5 metų stebėjimo laikotarpio.
- Perkutaninė koronarinė intervencija (PKI) arba apylankos operacija dėl kairiojo pagrindinio kamieno stenozės: šiuo tikslu šiems trims atsitiktinių imčių tyrimams, SYNTAX, NOBLE ir PRECOMBAT, buvo atlikta nauja statistinė analizė, vadinamoji Bayes analizė arba Bayes interpretacija:
- Kalbant apie pagrindinį EXCEL tyrimo galutinį tašką (mirtis dėl bet kokios priežasties, insultas ir miokardo infarktas): vienas pacientas, turintis mažos rizikos kairės pagrindinės kamieno stenozę, patiria PCI, o ne apeina: 95% blogesnių rezultatų tikimybė.
- Mirtingumas (mirštamumas) vertinamas atskirai: blogesnių rezultatų tikimybė esant 99%.
- Sujungti tyrimai, įsk. EXCEL tyrimas: didesnio mirtingumo tikimybė 85%.
IŠVADA: Gairėse turėtų būti sumažinta mažos rizikos kairiojo pagrindinio kamieno stenozės PCI.
