Koronarinės arterijos liga: diagnostiniai tyrimai

Medicinos prietaisų diagnostika remiasi paciento istorija, bet kokiais simptomais ir laboratorinės diagnostikos rezultatais

Privaloma diagnostika

  • Elektrokardiograma poilsio metu (poilsio EKG su 12 laidų) - indikacijos:

    [Miokardinis infarktas/širdis ataka: nauji patologiniai Q šuoliai? ST segmento aukštis? ; kompleksinės skilvelių aritmijos?] Wg. trumpalaikis ST segmento pakilimas, žr. toliau „Kitos pastabos“.

  • Pratimų EKG (elektrokardiograma fizinio krūvio metu, tai yra atliekant fizinį krūvį / fizinio krūvio ergometriją) - Indikacijos: tarpinės išankstinės koronarinės arterijos ligos (VTW; 15–85%) tikimybės (VTW) pagal lytį, amžių ir klinikinius simptomus; prieš pradedant fitneso programą; nenaudokite procedūros, jei VTW dėl stenozuojančio CAD yra didesnis nei 65% Kontraindikacijos: pacientai, sergantys WPW sindromu, širdies stimuliatoriaus stimuliacija (VVI / DDD), ST segmento depresija ramybės būsenoje> 1 mm arba kairio ryšulio šakos blokada (dėl tolimuoto įvertinamumo) iš ST segmentų) → atlikite vaizdavimą čia [vainikinių arterijų ligos (CAD) įrodymai atliekant EKG:
    • ST segmentas:
      • Naujai atsirandantys mažėjantys arba horizontalūs ST kritimai (≥ 0.1 mV, 80 ms po J taško).
      • Didėjantis ST segmentas (Depresija ≥ 0.15 mV, 80 ms po J taško).
    • Klinikiniai ŠKL simptomai: angina (dėžė sandarumas, širdis skausmas) ir (arba) dusulys (dusulys).

    Egzamino trukmė: priklausomai nuo egzamino lygio stresas iki 15 minučių.

  • Echokardiografija (aidas; širdies ultragarsas) - indikacijos:
    • Kairiojo skilvelio įrodymai hipertrofija (IIb klasė).
    • Patologinio poilsio EKG
    • Vitaminas įtartinas širdies ūžesys (širdies yda)
    • Širdies nepakankamumo (širdies nepakankamumo) indikacijos

    [ŠKL: fizinio krūvio sukelto, grįžtamo regioninio sienelės judesio anomalijos, atsirandančios dėl miokardo išemijos / blogos širdies miokardo] Egzamino trukmė: nuo 20 iki 30 minučių.

Pasirenkama diagnostika (pagal simptomatiką ar tikimybę prieš bandymą).

  • CT vainikinių arterijų angiografija (radiologinė procedūra, kurios metu naudojamos kontrastinės medžiagos vizualizuoti liumeno spindį (vidų) vainikinės arterijos (arterijos, kurios supa širdis vainiko formos ir tiekimo kraujas į širdies raumenį)), MR angiografija, jei reikia - įvertinti regioninę ir pasaulinę širdies funkciją ir frakcinio srauto rezervą (FFR). FFR rodo distalinio ir stenozės vidutinio kraujospūdžio ir vidutinio aortos slėgio santykį; laikoma metrika, kuri nurodo, kiek stenozė (susiaurėjimas) riboja kraujo tekėjimą vainikinėje kraujagyslėje (širdies kraujagyslėje); koronarinės stenozės analizės auksinis standartas; matuojamas naudojant intrakoronarinį slėgio matavimo laidą; rekomendacijos laipsnis: 1a klasė); indikacijos:
    • Išankstinė tikimybė: stabili CAD / stenozuojanti CAD (tarpinė).
    • Pacientai, kuriems atsirado ūminis koronarinis sindromas.
    • Pacientai, kuriems yra nuolatinė krūtinės angina, taikant rekomenduojamą vaistų terapiją
    • Pacientai, turintys neinvazinių tyrimų patologinius rezultatus.
    • Pacientai, išgyvenę staigų širdies sustojimą ar gyvybei pavojingą skilvelių aritmiją
    • Pacientai, turintys lėtinių simptomų širdies nepakankamumas (širdies nepakankamumas) su nežinoma koronarine būkle ar ŠK progresavimu (progresavimu).

    Pastaba: Grynai diagnostinių vainikinių arterijų angiografijų skaičių galima labai sumažinti įvertinant dalinio srauto rezervą (FFR; auksas koronarinės stenozės / širdies kraujagyslių susiaurėjimo analizės standartas), naudojant daugiasluoksnius KT tyrimus (FFR-CT). Procedūra taip pat gali būti naudojama neinvaziniam funkciniam vaizdavimui, vertinant miokardo perfuziją. Nacionalinis klinikinio meistriškumo institutas (NICE) Jungtinėje Karalystėje paskelbia, kad procedūra yra pirmos eilės CHD diagnostinis tyrimas kliniškai tipiškiems ar net netipiniams. angina simptomai, taip pat anginai būdingi EKG pokyčiai. Remiantis ESC rekomendacijomis, procedūra turi didžiausią jautrumą (sergančių pacientų, kuriems liga nustatoma naudojant testą, ty teigiamas tyrimo rezultatas), procentas - 95–99%. Tyrimo trukmė: mažiau nei 5 minutės.

  • Europos kardiologų draugijos (ESC) ir Europos aterosklerozės draugijos (EAS) rekomenduojamos funkcinės procedūros neinvazinei diagnozei nustatyti pacientams, kuriems yra vidutinė lėtinės ŠKL tikimybė:
    • Streso echokardiografija - nustatyti ar pašalinti streso sukeltą sumažėjusią perfuziją (sienos judesio anomalijas?); pagal ESC gaires, procedūra turi didžiausią specifiškumą (tikimybė, kad iš tikrųjų sveiki asmenys, neturintys atitinkamos ligos, teste taip pat bus nustatyti kaip sveiki) - 92–95 proc. Pastaba: žr. Toliau „Toliau terapija“Komentuoja pacientus, kuriems stresas EKG rodo CHD (+ EKG), tačiau įtampos aide (-echo) sienų judesio anomalijų (WBS) neaptinkama.
    • Miokardo scintigrafija (SPECT - vieno fotono emisija Kompiuterizuota tomografija; Miokardo perfuzija SPECT) - miokardo perfuzijos įvertinimas (kraujas srautas į miokardo/ širdies raumenys) ir išstūmimo frakcija; Tipai stresas yra - kaip ir mankštinti EKG ir streso echokardiografija - fizinis stresas per ergometrija (dviratis ar bėgimo takelis) arba, jei yra fizinių apribojimų, vazodilatatorių sukeliamas farmakologinis stresas (adenozino or regadenosonas) arba, retesniais atvejais, su dobutaminas jei yra kontraindikacijų vazodilatatoriams.Procedūra yra tinkama priemonė išankstiniam pacientų, turinčių stabilų, įvertinimui angina pectoris. Pagal ESC rekomendacijas jo jautrumas yra didelis 90–91%. Tyrimo trukmė: iki 4 valandų, tarp jų darant ilgesnes pertraukas.
    • Širdies magnetinio rezonanso tomografija (streso MRT; dobutaminas MRT; streso perfuzijos MRT) - vidutinei išankstinei ŠKL tikimybei nustatyti, jei yra kuris nors iš šių EKG pokyčių: skilvelio ritmas dėl stimuliacijos ar kairiojo pluošto šakos blokados arba neaiškus ergometrija anksti nustatyti pacientus, kuriems yra padidėjusi infarkto rizika; streso perfuzijos MRT apima MR taikymą boliusu kontrastinė medžiaga vazodilatatoriaus infuzijos metu (adenozino or regadenosonas) ir perėjimo per širdį fiksavimas ultragreitomis MR sekomis. [Žymiai padidėjęs miokardo infarkto ir su širdies ir kraujagyslių sistemomis susijusių mirčių atvejų dažnis pacientams, kuriems yra išemijos požymių / sumažėjusios perfuzijos MRT požymiai] Tyrimų trukmė:
      • Streso perfuzijos MRT: nuo 20 iki 30 minučių.
      • Dobutamino MRT: nuo 40 iki 60 minučių
    • Miokardo perfuzijos tyrimas su adenozino or dipiridamolis tirti perfuziją ar sienos judesį (atsižvelgiant į tyrimo metodą).
    • Pozitronų emisijos tomografija (Miokardo perfuzijos PET) su radiofarmaciniu preparatu 18F-natris fluoridas (18F-NaF) širdies perfuzijos matavimui.
      • Prevencinė Aterosklerozės rizikos plokštelių aptikimo procedūra vainikinės arterijos.
      • Ypač tinka pacientams, sergantiems daugiagyslėmis ligomis
  • Ilgalaikis elektrokardiogramma - norint geriau įvertinti aritmijas.
  • Kardio-kompiuterinė tomografija (širdies-KT), įskaitant vainikinių arterijų matavimą arterija kalcifikacija (CAC; CAC scan) - ankstyvoji koronarinės sklerozės nustatymas (CAC balas; kalcis Rizikos įvertinimo balas) Indikacijos: Pacientai, kuriems yra maža ar vidutinė ŠKL rizika, siekiant įvertinti riziką arba išvengti mažo rizikos pacientų per didelio gydymo (palanki alternatyva ŠKL atrankai). Ilgalaikio tyrimo metu buvo nustatyta vainikinių arterijų kalcifikacija (ŠMC). koreliuoja su mirtingumu per ateinančius 15 metų. Kardio-kompiuterinė tomografija (kardio-CT) išvengė šešių iš septynių širdies kateterizacija pacientų, sergančių krūtinės skausmas ar netipinė krūtinės angina (krūtinės spaudimas, širdies skausmas) atsitiktinių imčių tyrime, per pirmuosius trejus metus po to nepadidėjo širdies ir kraujagyslių ligų dažnis. Reikšmingo MACE įvykio skirtumo nebuvo („pagrindinis nepageidaujamas širdies ir kraujagyslių reiškinys“; čia jis apibūdinamas kaip apopleksija (insultas), miokardinis infarktas (širdies priepuolis), širdies mirtis, nestabili krūtinės angina ar revaskuliarizacija), lyginant širdies ir KT grupę širdies kateterizacija pacientų. Pastaba: pacientams, sergantiems IOCA (išemija ir be obstrukcijos vainikinių arterijų liga; „Ne obstrukcinis ŠKL“), kai kurie iš jų yra išreikšti krūtinės angina simptomai ir teigiamas testavimas nepalankiausiomis sąlygomis rezultatas (echokardiograma), nėra reikšmingų vainikinių kraujagyslių stenozių ( vainikinės arterijos) yra parodyta kardio-KT.
  • Širdies ir magnetinio rezonanso tomografija (sinonimai: kardio-MRT; kardio-MRT; MRT-kardio; MRT-kardio) tiksliniam širdies vaizdavimui - funkciniai sutrikimai širdies.
  • Rentgeno krūtinės ląstos (rentgeno krūtinės ląstos / dėžė), dviem plokštumomis - įvertinti širdies dydį, plaučių grūstis, pleuros efuzija.
  • Transkranijinė Doplerio sonografija (ultragarsinis tyrimas per nepažeistą kaukolę smegenų („dėl smegenų“) kraujotakos kontrolei; smegenų ultragarsas) - Doplerio ultragarsinis stenozės, plokštelių ar intima-mediagos sustorėjimo / storio (IMT; IMD) sonografinis įrodymas. miego arterijos (miego arterijos) reiškia padidėjusią miokardo infarkto (širdies priepuolio) / apopleksijos (insulto) riziką
  • Kulkšnies-peties indeksas (ABI; tyrimo metodas, galintis apibūdinti širdies ir kraujagyslių ligų (širdies ir kraujagyslių ligų) riziką).

Kitos pastabos

  • Laikinas ST segmento padidėjimas ūminio koronarinio sindromo atveju (4-24% pacientų): TRANSIENT tyrime daroma išvada, kad šie pacientai elgiasi kaip NSTEMI pacientai; kraujagyslių obstrukcija yra reta (4.2%, palyginti su 50% pacientams, sergantiems STEMI): Pacientai, kuriems yra trumpalaikis ST segmento pakilimas, paprastai būna jaunesni, dažnai rūkaliai ir dauguma vyrų, palyginti su STEMI pacientais.
  • Dalinio srauto rezervas (FFR) rodo vidurkio santykį kraujas slėgis, nutolęs nuo stenozės, reiškia aortos slėgį; laikoma metrika, kuri nurodo, kiek stenozė riboja kraujo tekėjimą vainikinėje kraujagyslėje (širdies kraujagyslėje); auksas koronarinės stenozės analizės standartas; matuojamas naudojant intrakoronarinį slėgio matavimo laidą; rekomendacijos laipsnis: 1a klasė) FFR: IQWIG: Didesnė nauda, ​​kai indikuojama PKI (miokardo infarktas rečiau), bet nestabilus ŠKL (nei naudos, nei žalos įrodymai).
  • Tolesnis klasikinio FFR vystymasis yra vadinamasis „iFR“ („momentinio bangos be santykio“). iFR atliekamas naudojant aukšto slėgio slėgio laidus, kurie perduodami distaliai nuo vainikinių arterijų stenozės (vainikinių kraujagyslių susiaurėjimas). arterija). IFR išskiria konkretų periodą diastolė, vadinamas periodu be bangų, ir naudojamas distalinio koronarinio slėgio (Pd) ir aortos (Pa) per šį laikotarpį pastebėto slėgio santykis. Įrodyta, kad iFR terapija nėra kliniškai prastesnė už FFR vadovaujamą požiūrį į revaskuliarizaciją

Tinkamumo kriterijai skirtingoms neinvazinėms procedūroms

KT angiografija Streso echokardiografija Miokardo perfuzija SPECT Streso perfuzijos MRT Dopamino streso MRT
Tikslinis mechanizmas Koronarinė morfologija Sienos judėjimas Perfuzija, funkcija Perfuzija Perfuzija arba sienos judesys (atsižvelgiant į tyrimo metodą), funkcija.
Tikslinė struktūra Vainikinės arterijos Bendras kairiojo skilvelio miokardas viso kairiojo skilvelio miokardo kairiojo skilvelio miokardas 3–5 tipiniai sluoksniai
Tyrimo trukmė <5 minučių 20-30 minučių <10 minučių apkrova, (du kartus) nuo 5 iki 20 minučių kamera (bendras laikas, įskaitant pertraukas iki 4 valandų) 20-30 minučių 40-50 minučių
Įkėlimo procedūra ergometrinis, dobutaminas, adenozinas *. ergometrinis, regadenosonas, adenozinas, retai dobutaminas * adenozinas *, regadenosonas dobutaminas *
Jonizuojanti radiacija Rentgeno spinduliuotė nėra (ultragarsas) Gama spinduliuotė Nė vienas nė vienas
Širdies stimuliatorių apribojimas Nė vienas nė vienas nė vienas priklausomai nuo širdies stimuliatoriaus sistemos priklauso nuo širdies stimuliatoriaus sistemos
Trūkumai nė vienas Galimai apriboti garso langai galbūt silpninantys artefaktai (krūtinė, diafragma) nė vienas nė vienas
Radiacijos poveikis * * Kintamumas tarp ir tarp stebėtojų. Radiacijos poveikis * *

* Šių naudojimas narkotikai yra naudoti ne etiketėje* * Tyrimo radiacijos dozės priklauso nuo tyrimo protokolo, procedūros ir techninės įrangos. Apskritai radiacija dozė procedūros metu yra mažų dozių diapazonas, ty mažesnis nei 10 mSv.

KT angiografija, palyginti su įprastiniu funkciniu testavimu

PROMISE (perspektyvus daugiacentris vaizdų tyrimas, skirtas įvertinti Krūtinės skausmas) tyrime buvo įdarbinta 10,000 XNUMX pacientų, kuriems pirmą kartą pasireiškė krūtinės anginos simptomai ir kurių iš anksto nustatyta obstrukcinės tikimybės tikimybė vainikinių arterijų liga buvo apskaičiuota 53 proc. Pirmą kartą atliekama anatominė diagnostika (KT angiografija) buvo lyginami su funkcine diagnostika (mankštinti EKG, streso echokardiografija, miokardo scintigrafija). Vidutinis stebėjimo laikas buvo 25 mėnesiai. KT angiografijos palyginimas su įprastiniu funkciniu testavimu:

  • KT angiografija (KT koronarinė angiografija):
    • Pagrindinis galutinis taškas (mirtis, miokardo infarktas /širdies priepuolis, hospitalizavimas dėl nestabilios krūtinės anginos): 3.3
    • Atsiranda ar aptinka daugiau:
      • Invaziniai širdies kateteriai (609 [12.2%], palyginti su 406 [8.1%]).
      • Koronarinės stenozės (439 prieš 193)
      • Revaskuliarizuojančios intervencijos (311 prieš 158).
    • Nedažnas širdies kateterizavimas, kai koronarinės stenozės nerasta (170 [3.4%], palyginti su 213 [4.3%]; p = 0.022)
  • Įprasti funkciniai bandymai
    • Pirminis rezultatas: 3.0

IŠVADA: KT angiografija yra tinkamas būdas paaiškinti krūtinės angina simptomatologija, tačiau ji nėra geresnė už funkcinę diagnozę.

Įvairių neinvazinių vaizdavimo būdų (nuo, modifikuotas) rizikos vertinimo kriterijai

Maža rizika Vidutinė rizika Didelė rizika
Dobutaminas: streso echokardiografija Jokių neveikiančių segmentų Išvados tarp mažos ir didelės rizikos žvaigždynų ≥ 3 neveikiantys segmentai
Dobutaminas: streso MRT Jokių neveikiančių segmentų Išvados tarp mažos ir didelės rizikos žvaigždynų ≥ 3 neveikiantys segmentai
Adenozinas / regadesononas: streso perfuzijos MRT. Išemijos nėra Išvados tarp mažos rizikos ir didelės rizikos žvaigždynų ≥ 2/16 su perfuzijos defektais
Perfuzija SPECT Išemijos nėra Išvados tarp mažos rizikos ir didelės rizikos žvaigždynų Išemijos zona ≥ 10
KT angiografija * Tik normalios arterijos ar plokštelės Prox. Stenozė (-ės) dideliuose induose, bet nėra didelės rizikos žvaigždyno 3 indų CAD su prox. stenozės, pagrindinio kamieno stenozė, proks. LAD stenozė

* Galimas pervertinimas pacientams, kuriems yra 50% išankstinio testavimo tikimybė ir (arba) difuzinė ar židininė kalcifikacija. Kitos pastabos

  • Pacientai, pas kuriuos mankštinti EKG yra įtariamas ŠKL (+ EKG), esant stresui aidas a S. o. sienų judesių anomalijų (WBS) neaptikta (-cho), rimtų širdies komplikacijų įvyko 14.6% atvejų per vidutinį 7 metų stebėjimo laikotarpį: tai palyginama su kitu žvaigždynu: 8.5% (-ECG) / aidas); 37.4% (+ EKG / + aidas): + EKG / aido įvykių dažnis, palyginti su -ECG / aidu, padidėjo tiek per pirmąsias 30 dienų, tiek ilgalaikio kurso metu. + EKG / -Echo atvejai aptarė stenozę (susiaurėjimą) ramus circumflexus (vainikinės sinistros / kairiosios vainikinės šakos šakoje) arterija), kurio streso aidas turi mažiausią jautrumą (sergančių pacientų, kuriems liga nustatoma naudojant testą, ty teigiamas tyrimo rezultatas, procentas).