Koronarinės arterijos liga: vaistų terapija

Terapiniai tikslai

Terapijos rekomendacijos

Pastaba: Pacientams, turintiems didelę išankstinio tikimybės tikimybę (> 85%), reikia manyti, kad simptomų priežastis yra stenozuojanti CAD be tolesnės diagnozės ir reikia pradėti planuoti gydymą. NVL „Chronic CHD“ rekomendacijos (jei nenurodyta toliau, buvo įtrauktos tik A rekomendacijos lygio rekomendacijos):

  • Visi SŠL sergantys pacientai turėtų būti gydomi statinu (HMG-CoA reduktazės inhibitoriumi) (pirmos eilės vaistu), kad sumažėtų sergamumas (ligos dažnis, susijęs su konkrečia populiacija) ir mirtingumas (mirštamumas), neatsižvelgiant į pradinį lygį. kraujas lipidų (kraujo riebalų) kiekis. (Tikslinė vertė: MTL-C <70 mg / dl (1.8 mmol / l); žiūrėti žemiau hipercholesterolemija/ medicinos terapija).
  • Visiems pacientams, turintiems stabilią ŠKL, per parą reikia vartoti 75–100 (-150) mg acetilsalicilo rūgšties (ASS); esant ASS alergijai, netoleravimui ar kontraindikacijoms, ASS reikia pakeisti 75 mg klopidogrelio per parą.
  • Pacientai, sergantys ŠKL ir širdies nepakankamumu (širdies nepakankamumu), visą gyvenimą turi būti gydomi beta adrenoblokatoriais (sumažėja mirštamumas užtikrinant bisoprololio, karvediolio, metoprololio sukcinato vartojimą).
  • Pacientai, sergantys ŠKL ir hipertenzija (padidėjusiu kraujospūdžiu), turėtų būti gydomi antihipertenziniais vaistais (diuretikais / dehidratuojančiais vaistais, beta receptorių blokatoriais (beta blokatoriais), AKF inhibitoriais, ilgai veikiančiais kalcio antagonistais, angiotenzino1 blokatoriais (sinonimai: sartanais, AT1 receptoriais). blokatoriai)), kurių veiksmingumas mažinant širdies ir kraujagyslių sistemos reiškinius yra nustatytas
    • Beta adrenoblokatoriai (pirmosios eilės agentai).
    • AKF inhibitoriai pacientams, kuriems yra ŠKL ir sutrikusi sistolinė kairiojo skilvelio funkcija; jei netoleruoja, AT1 receptorių blokatoriai.
  • Pacientams, sergantiems ŠKL ir kartu esant kairiojo skilvelio disfunkcijai (sumažėjus išstūmimo frakcijai), hipertenzijaarba lėtinis inkstas liga, AKF inhibitoriai ir sartanai (jei netoleruoja AKF inhibitorių) rekomenduojama. Atsargiai. Terapija su AKF inhibitoriai ir sartanas be aukščiau nurodytų gretutinių ligų (gretutinių ligų) nesumažina širdies ir kraujagyslių sistemos reiškinių (širdies ir kraujagyslių ligų mirtis, miokardo infarktas / širdis ataka, apopleksija / insultas).
  • Pacientai, sergantys ŠKL ir diabetas cukrinis diabetas priklauso didelės rizikos grupei, kuriai reikia ypač griežto rizikos valdymo (žr. toliau) Cukrinis diabetas/ Vaistas terapija).
  • Simptominė krūtinės anginos terapija ir profilaktika:
    • Beta adrenoblokatoriai (pirmosios eilės agentai); jei beta receptorių blokatoriai netoleruoja arba jei antiangininis poveikis yra nepakankamas: ivabradinas (if-jonų kanalų blokatorius) ranolazinas (piperazino darinys).
    • Ilgai veikiantis kalcis kanalų blokatoriai (pavaldūs beta blokatoriams).
    • Greitai veikiantys nitratų į taurę („slopinti“) priepuoliai (pacientai, turintys stabilų angina).
  • Po aortokoronarinio šuntavimo operacijos ir antikoaguliacijų poreikio (slopinant AUC) kraujas krešėjimą), po operacijos reikia tęsti tik antikoaguliaciją.
  • Ūminio koronarinio sindromo ir aortokoronarinio šuntavimo operacijų metu, jei reikalinga antikoaguliacija, geriama antikoaguliacija (ĄŽUOLO) reikia tęsti po operacijos, neslopinant trombocitų agregacijos.
  • Hormonų terapija neturėtų būti naudojama pagrindinei ir antrinei ŠKL prevencijai.
  • Chelatų terapija ir fitoterapija neturėtų būti naudojamas ŠKL gydyti.
  • Taip pat žiūrėkite skyriuje „Kita terapija“.

Veikliosios medžiagos (pagrindinė nuoroda)

Lipidų kiekį mažinantys vaistai: HMG-CoA reduktazės inhibitoriai (3-hidroksi-3-metilglutarilo kofermentoA reduktazės inhibitoriai; statinai).

  • Pirmosios linijos CHD sukėlėjas, gerinant prognozę [NVL, kaip statinai nustatyta, kad sumažina širdies ir kraujagyslių ligų sergamumą ir mirtingumą žmonėms, sergantiems ŠKL] → tikslinės vertės: MTL <100 mg / dl (<2.6 mmol / l), DTL > 40 mg / dl (> 1.9 mmol / l), trigliceridų <200 mg / dl (<2.3 mmol / l)
  • Tikimasi, kad nedelsiant skiriant miokardo infarktą (širdies priepuolį) pagerės prognozė, stabilizuojant plokštelę

Antitrombocitinis narkotikai (TAH): acetilsalicilo rūgštis (KAIP), klopidogrelis.

  • Acetilsalicilo rūgštis yra pirmos eilės antitrombocitinis agentas [visiems pacientams, turintiems stabilų ŠKL, turėtų būti skiriama 100 mg ASS; išimtis: stabilus ŠKL + prieširdžių virpėjimas (VHF) → apriboti geriamąją antikoaguliaciją ir atsisakyti antiagregantų.
  • Klopidogrelis vartojamas, kai ASS netoleruoja arba yra ASA kontraindikacijų
  • Po pasirenkamojo koronaro stento implantacija (kraujagyslių stentų įterpimas į vainikinės arterijos; pliko metalo stentai, BMS), dviguba antitrombocitinė terapija (DAPT) atliekama su ASA ir klopidogrelis. Dvigubos antitrombocitinės terapijos trukmė priklauso nuo paciento kraujavimo rizikos. Po vainikinių kraujagyslių stento rekomenduojama atlikti implantaciją ir geriamosios antikoaguliacijos indikacijas, gerti antikoaguliaciją ir antitrombocitinį vaistą kartu. Jei išemijos rizika yra didelė, acetilsalicilo rūgštis (ASS) taip pat gali būti svarstoma atliekant trigubą terapiją. Priešingu atveju reikėtų vengti trigubos terapijos arba ją naudoti tik trumpuoju laikotarpiu. Pastaba: sunkesnis kraujavimas taikant trigubą terapiją.
  • Esant ūminiam koronarinio sindromo ir aortokoronarinio šuntavimo operacijai, po operacijos reikia tęsti geriamąją antikoaguliaciją be antitrombocitinio gydymo, jei reikalinga antikoaguliacija [NVL].Stentas implantacija esant ūminiam koronariniam sindromui: galingesnių nuo ADP priklausančių antitrombocitinių vaistų derinys prasugrelis ir tikagreloras pirmenybė turėtų būti teikiama ASA, o ne ASA plus deriniui klopidogrelis.

Beta adrenoblokatoriai - į širdis nepakankamumas (širdies nepakankamumas) arba po miokardo infarkto (miokardo infarktas) būklė; stabilus angina.

  • Pacientai po miokardo infarkto turėtų būti gydomi beta adrenoblokatoriais [NVL, dėl tinkamo mirtingumo sumažėjimo (mirštamumo), dokumentais patvirtinto acebutuolio, metoprololio sukcinato, propranololio, timololio]
  • Pacientai, sergantys ŠKL ir širdies nepakankamumas visą gyvenimą reikia gydyti beta adrenoblokatoriais (užtikrinamas mirtingumo sumažėjimas bisoprololis, karvedilolis, metoprololis sukcinatas).
  • Stenokardijos simptomams sumažinti reikia vartoti beta receptorių blokatorius (dėžė sandarumas “) ir (arba) tokiu būdu pagerina fizinio krūvio toleranciją. Jie yra pirmos eilės narkotikai dėl kartu gerėjančios prognozės [NVL].
  • Beta adrenoblokatoriai ir stabilus ŠKL: tarptautinis kohortos tyrimas sugebėjo parodyti, kad pacientams, sergantiems stabiliu ŠKL ir tolimesniu miokardo infarktu (miokardo infarktu) arba be miokardo infarkto, beta adrenoblokatoriai turi simptominio gydymo statusą, kaip ir kalcis antagonistai; mirtingumo (mirštamumo) sumažėjimo abiem atvejais nebuvo galima nustatyti.
  • Esant stabiliam ŠKL ir netolerancijai / kontraindikacijoms (kontraindikacijoms) beta adrenoblokatoriams → ilgai veikiantys kalcis kanalų blokatoriai, nitratai ir nitratų analogai, ivabradinas (žr. pastabą toliau) arba ranolazinas.
  • Jei antiangininis poveikis yra nepakankamas → ilgo veikimo kalcio kanalų blokatoriai, nitratai ir nitratų analogai, ivabradinasarba ranolazinas kartu.

AKF inhibitoriai - arterijose hipertenzija, širdies nepakankamumas, diabetas diabetas.

  • Visi pacientai, sergantys ŠKL ir turintys sutrikusią sistolinę kairiojo skilvelio funkciją, turėtų būti gydomi AKF inhibitoriais, nes dokumentais sumažėja sergamumas (ligos dažnis, susijęs su konkrečia populiacija) ir mirtingumas (mirštamumas).
  • Visiems pacientams, kuriems yra ŠKL ir sutrikusi sistolinė kairiojo skilvelio funkcija ir kurie netoleruoja AKF inhibitoriaus, turėtų būti skiriami AT1 receptorių antagonistai (= angiotenzijos II receptorių antagonistai).

Angiotenzijos II receptorių antagonistai (AT-II-RB; ARB; angiotenzino II receptorių 1 potipio antagonistai; AT1 receptorių antagonistai, AT1 antagonistai; angiotenzino receptorių blokatoriai “sartanai).

  • Pirmosios linijos vaistas, kai AI, palyginti su AKF inhibitoriumi [NVL: visiems pacientams, sergantiems ŠKL ir turintiems sutrikusią sistolinę kairiojo skilvelio funkciją, kurie netoleruoja AKF inhibitoriaus, turėtų būti skiriami AT1 receptorių antagonistai (= angiotenzijos II receptorių antagonistai)]
  • Dihidropiridinas kalcio kanalų blokatorių negalima vartoti monoterapijos būdu iki 4 savaičių po miokardo infarkto ir esant nestabiliai krūtinės anginai.
  • Įspėjimas. AKF inhibitorių ir angiotenzino II receptorių antagonistų derinti negalima, nes čia padidėjo inkstų funkcijos sutrikimas

Kalcio kanalų blokatoriai - stabiliems krūtinės angina.

  • Ne dihidropiridinai skirti kontraindikacijoms beta adrenoblokatoriams
  • Tik simptominė terapija, nes nepagerina prognozės; antiizeminis, esant beta adrenoblokatorių netoleravimui.
  • Ne nestabili krūtinės angina, tik po 4 savaičių po miokardo infarkto.

Nitratai - nuo krūtinės anginos

  • Tik simptominė ŠKL terapija, nes nepagerina prognozės.
  • Pacientai, turintys stabilų krūtinės angina turėtų turėti greitai veikiančius nitratų taurių priepuolius [NVL].

Sinusinis mazgas inhibitorius (nuo stabilios krūtinės anginos su sinusiniu ritmu ir AI nuo beta blokatorių).

  • SIGNIFY tyrimas: ivabradinas nesustabdo progresavimo (progresavimo) vainikinių arterijų liga pacientams be širdies nepakankamumo. Angina sergantiems pacientams terapija kenkia

Kitos pastabos

  • Statinų terapija:
    • Negalima gydyti NYHA II-IV širdies nepakankamumu sergančių pacientų statinai.
    • MTL sumažinimas iki mažesnio nei 70 mg / dl lygio, antrinės prevencijos metu toliau nesumažino pacientų, sergančių lėtine išemine širdies liga, širdies įvykių (daugiau kaip 31,600 30 ŠKL sergančių pacientų, kurių amžius nuo 84 iki XNUMX metų, atliktas Izraelio gyventojų stebėjimo tyrimas). sveikatai organizacija).
    • Atsargiai. Terapija stebėsena reikalingas: maždaug 20% ​​yra neatsakiusieji, ty MTL koncentracijos negalima sumažinti daugiau kaip 15%: Tyrime, kuriame dalyvavo pusantrų iki 2 metų trunkantys tyrimai, MTL kiekis atsakantiesiems sumažėjo nuo vidutiniškai 131 iki 73 mg / dl, tuo tarpu hiporeafonduose jie iš tikrųjų šiek tiek padidėjo nuo 96 iki 101 mg / dl. Tai buvo pastebima ir m apnašų apimtis: nors kraujagyslių tūris proporcingai išliko pastovus respondentams, jis labai padidėjo hiporeafonduose (+ 1.19 procentinio punkto). Panašiai apnašų regresija (apnašų sumažėjimas apimtis frakcija ≥ 5%) pasireiškė žymiai rečiau hiporeafonduose, 26%, palyginti su 38%, tačiau progresavimas įvyko žymiai dažniau (30%, palyginti su 14%). Neatsakiusieji ir hiporeatroniai buvo atitinkamai šiek tiek jaunesni nei respondentai, dažniau vyrai ir šiek tiek daugiau nutukusių. Jie rečiau turėjo hipertenzija ir rečiau gauna beta adrenoblokatorius. Vidutinės statino dozės buvo žymiai mažesnės hiporeafonduose, o tai iš dalies gali paaiškinti gydymo nesėkmę.
    • Pacientams, kuriems vis dar buvo padidėję uždegiminiai parametrai (didelio jautrumo CRP> 2 mg / l) po dideliodozė gydymas statinais, gydymas interleukino-1beta antikūnais kanakinumabas (dozė 150 mg kas 3 mėnesius) reikšmingai sumažino santykinę riziką, susijusią su širdies ir kraujagyslių mirties, miokardo infarkto, insultas.

Ranolazinas (nuo stabilios krūtinės anginos)

Ranolazinas (esant stabiliai krūtinės anginai) - antiizeminis vaistas Veiksmo mechanizmas ranozalino kiekis yra koronarinio srauto rezervo (CFR) pagerėjimas. 2 tipo cukriniu diabetu ir stabilia krūtinės angina ranolazinas veikia antianginiškai. laipsnis; Tuo pačiu metu, HbA1c buvo sumažintas 0.72 procentiniais punktais.

Koronarinių arterijų liga ir diabeto terapija

Hipoglikemija (žemas kraujas gliukozė) gali sukelti ketcholamino sukeltas aritmijas (širdies aritmijos); taigi, prevencija hipoglikemija yra ypač susirūpinęs ŠKL. Intensyvus HbA1c mažinant šią riziką padidėja, ypač vyresnio amžiaus diabetikams ir pacientams, kuriems anksčiau buvo koronariniai reiškiniai! Todėl šiems pacientams rekomenduojama vartoti atsargiai sulfonilkarbamidai ir glinidai. Tinkamas vaistas šiai pacientų grupei, ypač antsvoris pacientų - yra metformino. Dipepdiilpeptidazės (DPP) -4 inhibitoriai ir gliukagonastaip pat suteikia panašaus peptido (GLP) -1 analogai hipoglikemija- nemokamas nuleidimas.

Koronarinės arterijos liga ir širdies nepakankamumas (širdies nepakankamumas)

  • ŠKL sergantiems pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, reikia skirti beta adrenoblokatorių, AKF inhibitorių, o AKF inhibitorių netoleravimo atveju - AT1 receptorių antagonistus.
  • Pastaba: statinai (cholesterolio kiekis sintezės fermentų inhibitoriai) plazmoje sumažėja 25-50% kofermentas Q10 lygius. Nesant kofermentas Q10, nepaisant optimalaus substrato lygio, širdies raumens energijos tiekimas yra labai sutrikęs.
  • Pacientai, sergantys širdies nepakankamumu, NYHA II-IV neturėtų būti gydomi statinais.
  • Klinikiniai tyrimai ne kartą parodė aiškų ryšį tarp sumažėjusio kofermentas Q10 ir širdies nepakankamumas! (žr. žemiau „Širdies nepakankamumas / terapija su mikroelementais“, susijusį su kofermento Q10 pakeitimu ir širdies nepakankamumu).

Koronarinės arterijos liga ir hiperhomocisteinemija

Folio rūgštis papildymas gali vadovauti žymiai pagerėjus endotelio disfunkcijai ( endotelis/ vidinis laivai), kaip rodo srauto sąlygotas brachialo išsiplėtimas (išsiplėtimas) arterija sergantiems ŠKL.

Koronarinės arterijos liga ir prieširdžių virpėjimas (AF)

Pacientams, turintiems stabilią ŠKL, tai yra, per pastaruosius 12 mėnesių nebuvo jokių klinikinių reiškinių, tokių kaip ūminis koronarinis sindromas ar stento implantavimas, periferinės antikoaguliacijos apribojimas (OAC; kraujo krešėjimo slopinimas) gali būti vienintelis antitrombozinis gydymas AF atveju. Po ūminio koronarinio sindromo arba po perkutaninė koronarinė intervencija (PCI; žr. To paties pavadinimo terminą) implantuojant stentą, atliekant dvigubą antitrombocitinę terapiją („dviguba antitrombocitinė terapija“, naudojant du aktyvius trombocitų agregacijos slopinimo principus, paprastai ASA (negrįžtamas COX inhibitorius) ir klopidogrelį (negrįžtamas ADP receptorių antagonistas)). yra nurodytas siekiant išvengti stento trombozė. Po vainikinių kraujagyslių stento implantavimo ir indikacijos geriamajai antikoaguliacijai rekomenduojama vartoti dvigubą geriamosios antikoaguliacijos ir antitrombocitinių vaistų terapiją. Jei išemijos rizika yra didelė, acetilsalicilo rūgštis (ASA) taip pat gali būti svarstoma gydant trigubai. Priešingu atveju reikėtų vengti trigubos terapijos arba ją naudoti tik trumpuoju laikotarpiu.

Koronarinės arterijos liga ir papildai (maisto papildai; gyvybiškai svarbios medžiagos)

Tinkamuose maisto papilduose turėtų būti šios gyvybiškai svarbios medžiagos:

Pastaba: išvardytos gyvybiškai svarbios medžiagos nepakeičia vaistų terapijos. Maisto papildai yra skirti papildyti generolas dieta konkrečioje gyvenimo situacijoje.