Reumatoidinis artritas: vaistų terapija

Terapijos tikslai

  • Reumatoidinės ligos remisija (laikina ar nuolatinė ligos simptomų remisija) artritas (RA).
  • Pažeistojo sunaikinimo („sunaikinimo“) prevencija arba sulėtėjimas sąnarių.

Terapijos rekomendacijos

  • Pagrindinis principas terapija yra tai, kad sprendimai priimami kartu su pacientu (bendras sprendimas).
  • Terapijos eskalavimas, jei terapijos tikslas nepasiekiamas tik po 3 mėnesių!
  • 1-asis terapijos žingsnis:
    • Aktyviai (RA), pagrindinis terapija yra pradėtas metotreksato (MTX) kaip pirmasis DMARD (ligą modifikuojantis antireumatinis narkotikai).
    • Gliukokortikoidai (GC) iš pradžių reikia vartoti mažomis ar vidutiniškai didelėmis dozėmis kaip a papildyti į DMARD, kuris turėtų būti palaipsniui panaikintas, ty po 6 mėnesių! Jei reikia, taip pat intraartikuliarinis („į sąnario ertmę“) ir peritendininis („aplink sausgyslę“) injekcijos gliukokortikosteroidų. Derinant MTX su GC, iki 70% atvejų galima pasiekti remisiją (laikinas ar nuolatinis ligos simptomų sumažėjimas).
  • Nepaisant optimalios monoterapijos, vidutinio sunkumo ligos aktyvumas be nepalankių prognostinių veiksnių (pvz., Ryškus uždegiminis aktyvumas, labai teigiama reumatologija ir ankstyva erozijos pradžia), antrinė terapija taikoma kartu su DMARD:
  • 2-asis terapinis žingsnis:
    • Atsakymo į gydymą trūkumas po 12 savaičių: gydymą DMARD papildo kombinuoti partneriai (žr. Aukščiau pateiktas rekomendacijas dėl „vidutinio sunkumo ligos aktyvumo be nepalankių prognostinių veiksnių“).
  • 3-asis terapinis žingsnis:
    • Biologiniai vaistai (biologai terapija) [žr. toliau].
      • Jei po to (po 3–6 gydymo mėnesių) vis tiek nepagerėja, MTX reikia derinti su biologiniais vaistais (biologai terapija). Pastaba: Prieš biologinę terapiją būtina atlikti infekcijos profilaktiką!
      • Po nepakankamo atsako į du klasikinius DMARD (kartu) rekomenduojami biologiniai vaistai.
      • Pradžioje nuo biologinių medžiagų nebėra tik navikas nekrozė faktoriaus (TNF) alfa inhibitorius (anti TNF), bet taip pat interleukino antagonistus ir kt.
      • Jei biologai terapija nėra veiksminga po 12 savaičių, reikia pakeisti strategiją.
  • Terapijos laipsniško nutraukimo / struktūrinės terapijos deeskalavimo strategija: būtina sąlyga yra šešių – dvylikos mėnesių stabili remisija. Pirma, gliukokortikoidai turėtų būti atsisakyta, tada (dėl išlaidų) biologiniai (biologiniai) ir galiausiai DMARD.
  • Farmakoterapija pagyvenusiems pacientams: teigiamos ir neigiamos rekomendacijos (žr. Toliau).
  • Taip pat žiūrėkite skyriuje „Tolesnė terapija“.

Skiriamos skirtingos veikliųjų medžiagų grupės:

  • Ligą modifikuojantys antireumatiniai vaistai (DMARD); čia: įprasti sintetiniai DMARD:
    • Chelatai (D-penicilaminas *).
    • Chlorochinas
    • Auksas*
    • Imunosupresantai (leflunomidas, metotreksatas (MTX))
    • Sulfonamidai (sulfasalazinas)
  • Imunosupresantai (narkotikai kurie sumažina imuninė sistema).
  • Gliukokortikoidai
    • Kušingo slenkstis dozė: 7.5 mg / d. Dienos ≤ 5 mg prednizono ekvivalento dozė kelia priimtinai mažą riziką; ≥ 10 mg paros dozė padidina žalingo šalutinio poveikio riziką
    • Trumpalaikis GC administracija pradėjus vartoti 30 mg prednizolonas per parą (DGRh gairės) ir pereinantis gydymas įprastais sintetiniais DMARD (ligos modifikavimo Narkotikai; csDMARD).
    • Pradinė: trumpalaikė didelė dozė, kuri greitai sumažinama iki mažų dozių intervalo (1-3 mg prednizolono 7d) (per aštuonias savaites)
    • Terapijos trukmė ne ilgesnė kaip 3-6 mėnesiai
    • Jei reikia, taip pat intraartikuliarinis ir peritendininis injekcijos gliukokortikosteroidų.
  • Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU), pvz., Dikofenakas, indometacinas, ibuprofenas.
  • Biologiniai vaistai (biologiniai vaistai; vaistai, pagaminti naudojant biotechnologijas) arba biologiniai DMARD (bDMARD).

* Nebereikėtų vartoti dėl nepalankių šalutinių poveikių spektro! Gliukokortikoidai

  • Veikimo Gliukokortikoidai: priešuždegiminiai (priešuždegiminiai), imunosupresiniai, antialerginiai, priešuždegiminiai (priešuždegiminiai), antiproliferaciniai (augimą slopinantys).
  • Šalutinis poveikis: katabolinis, diabetogeninis (hiperglikemija(hiperglikemija), natris išlaikymas (hipertenzija), padidėjo kepenys fermentų lygis, polinkis į infekciją, žaizdų gijimas sutrikimas, opa polinkis (polinkis išopėti).
  • Pastaba: SEMIRA tyrimo metu visi pacientai buvo gydomi gliukokortikoidais mažiausiai 6 mėnesius. Kontrolinėje grupėje gydymas buvo tęsiamas mažai prednizono dozė 6 mėnesius, tuo tarpu nutraukus gydymą, gydymas buvo palaipsniui mažinamas ir galiausiai visiškai nutrauktas po 4 mėnesių. Papildomą terapiją sudarė interleukino-6 receptorių antikūnai tocilizumabas. Rezultatas: 77 proc. Pacientų, gaunančių pastovią dozę dozė of prednizono pavyko užkirsti kelią pakartotiniam uždegimui (uždegimo pasikartojimui); nutraukusiųjų grupę, gydymo sėkmė buvo 65 proc.

Biologiniai

Veikliųjų medžiagų grupės Aktyvios medžiagos Ypatumai
TNF-alfa inhibitoriai (anti-TNF) Adalimumabas Dozės koregavimo tyrimų nėra. Urvas! Meningoencefalitas dėl Epstein-Barr viruso (EBV) po gydymo adalimumabu (pavienis atvejis) [
Certolizumabo pegolis Galima, jei atsakas į pradinį gydymą yra nepakankamas Monoterapija.
Etanerceptas Dozės koreguoti nereikia Monoterapija įmanoma.

Žiūrėkite žemiau UAW duomenų bazę

Golimumabas Jei atsakas į pradinį gydymą yra nepakankamas, nėra monoterapijos.
Infliksimabas Administracija vartojant metotreksatą Nėra dozės koregavimo tyrimų Nėra monoterapijos.
Interleukino-1 antagonistai (IL-1 anatogonistai). anakinros Administracija vartojant metotreksatą Dozės koreguoti nereikia.
Interleukino-6 antagonistai (IL-6 anatgonistai). Tocilizumabas (TCZ) Galima, jei atsakas į pradinį gydymą yra nepakankamas Monoterapija.

Žr. Žemiau raudonos rankos laišką

T ląstelių kostimuliatoriaus inhibitorius Abataceptas Jei atsakas į pradinį gydymą yra nepakankamas, nėra monoterapijos.
Anti-CD20 antikūnas Rituksimabas (RTX) Jei atsakas į pradinį gydymą yra nepakankamas, nėra monoterapijos.
Janus kinazės inhibitoriai

(JAK inhibitoriai)

 Baricitinibas Indikacija: vidutinio sunkumo ir sunkūs RA pacientai, kuriems DMARD poveikis nebuvo arba buvo nepakankamas.
Tofacitinibas Indikacija: suaugę pacientai, kuriems yra vidutinio sunkumo ar sunkus aktyvus reumatoidinis gydymas artritas.

Pastaba: Tofacitinibas sukėlė reumatoidiniais ligoniais iš dalies mirtinus plaučių embolijas artritas (RA), vartojant padidintą dozę (10 mg du kartus per parą; rekomenduojama dozė: 5 mg du kartus per parą), kuri nėra patvirtinta pacientams, sergantiems reumatoidinis artritas (RA). PRAC * tai rekomenduoja tofacitinibo atsargiai vartoti pacientams, kuriems yra didesnė rizika trombozė. Taip pat gali būti skiriamas kaip monoterapija, jei netoleruoja metotreksato arba jei gydymas metotreksatu nėra reikalingas.

* Farmakologinio budrumo rizikos vertinimo komitetas (PRAC) yra Europos vaistų agentūros komitetas. Kitos nuorodos.

  • Tofacitinibas: rimtų narkotikų sukeltų atvejų kepenys sužalojimas, įskaitant ūminį kepenų nepakankamumas, hepatitoir gelta, kuri kai kuriais atvejais reikalinga kepenys transplantacija.Kepenys stebėsena: ALT (GPT) ir AST (GOT): tikrinamas kas keturias ar aštuonias savaites pirmuosius šešis gydymo mėnesius ir vėliau kas 12 savaičių. Svarstant galimybę gydyti pacientus, kurių ALT ar ASAT koncentracija viršija 1.5 karto didesnę normą, reikia būti atsargiems. Gydyti nerekomenduojama, jei ALT ar ASAT koncentracija viršija 5 kartus virš normos.

Fitoterapiniai vaistai

  • Randomizuoto tyrimo metu buvo atlikti Tripterygium wilfordii Hook F (TwHF) ekstraktai, kuriuos tradicinė kinų medicina (TCM) rekomenduoja gydyti kaip sąnarių skausmą, karščiavimą, edemą ir vietinį uždegimą, taip pat standartinis metotreksatas.

Farmakoterapija pagyvenusiems pacientams: teigiamos ir neigiamos rekomendacijos

  • Teigiamos rekomendacijos
    • Geriatrijoje įrodytų vertinimų naudojimas tokiose gebėjimų srityse kaip savarankiškumas, mobilumas, pažinimas ir emocijos.
    • Inicijuojant vaistų planą, siekiant skatinti vaistų terapijos saugumą (AMTS), nuolat kursuojant.
    • Reikėtų nustatyti ir prireikus sumažinti reumatinėmis ligomis sergančių pacientų širdies ir kraujagyslių rizikos profilį.
    • Apsvarstyti RABBIT balą, norint įvertinti infekcijos riziką, susijusią su biologiniu vartojimu.
    • Dažnesnis biologinių vaistų vartojimas pagyvenusių RA pacientų ligos aktyvumui ir gretutinėms ligoms sumažinti.
  • Neigiamos rekomendacijos
    • Ilgalaikis gliukokortikoidų gydymas, kai dozė yra> 5 mg per parą prednizolonas neturėtų būti imamasi lygiaverčių reikalavimų.
    • Terapija MTX neturėtų būti atliekama reguliariai netikrinant inkstų funkcijos parametrų.
    • Naujo vaisto negalima išrašyti neperžiūrėjus esamų vaistų.
    • oralinis osteoporozė Geriatrijos RA pacientams gydymas turėtų būti pakeistas parenteraline forma, jei yra sutrikusio gebėjimo ir su geriatrija susijusio judumo sutrikimo (įskaitant nestabilumą ir nejudrumą).
    • Išgabenimas sulfonilkarbamidai 2 tipo diabetas pagyvenusio paciento.

Papildai (maisto papildai; gyvybiškai svarbios medžiagos)

Tinkamuose maisto papilduose turėtų būti šios gyvybiškai svarbios medžiagos:

Be kita ko, šie vadovauti palengvinti skausmas ir sąnario standumo sumažinimas. Kitos dietos priemonės: stipriai sumažėja arachidono rūgšties suvartojimas iš įprasto maisto (žr. Maisto produktų sąrašą - arachidono rūgštis).