Vėžio pažengusios stadijos ar kitomis sunkiomis ligomis sergantys pacientai dažnai kenčia nuo stipraus skausmo, nuo kurio tokios paprastos priemonės kaip šalčio ar karščio aplikacijos nebeveiksmingos. Tuomet būtina naudoti veiksmingus skausmą malšinančius vaistus (analgetikus). Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) parengė laipsnišką šios vaistais paremtos skausmo terapijos schemą, kuria siekiama padėti gydytojams optimaliai gydyti pacientus pagal jų poreikius.
Skausmo terapija: PSO DNR taisyklė
PSO ekspertai rekomenduoja vadinamąją DNR taisyklę skausmo terapijai vaistais:
- D = Per burną: jei įmanoma, pirmenybė turėtų būti teikiama geriamiems skausmą malšinantiems vaistams (pvz., prieš skausmą malšinančius vaistus, kuriuos reikia švirkšti). Jei negalima vartoti per burną, reikia leisti vartoti per išangę (rektaliai), po oda (po oda) arba infuziją į veną (į veną).
- N = po laikrodžio: analgetikai turi būti skiriami nustatytais intervalais, atsižvelgiant į veikimo trukmę – visada, kai baigiasi ankstesnio vartojimo poveikis.
- A = Analgetinis režimas: skiriant analgetikus, reikia atsižvelgti į vadinamąjį PSO etapų režimą.
PSO žingsnis po žingsnio skausmo gydymo schema
1 lygio skausmą malšinantys vaistai
Pirmajame lygyje numatyti paprasti skausmą malšinantys vaistai – vadinamieji neopioidiniai, ty ne į morfiną panašūs vaistai. Priešingai nei PSO 2 ir 3 lygio opioidai, neopioidiniai analgetikai neturi narkotinio (anestezinio) poveikio ir nepablogina paciento gebėjimo suvokti. Jie taip pat nekelia priklausomybės rizikos. Todėl kai kurie iš šių skausmą malšinančių vaistų taip pat parduodami be recepto.
Neopioidinių skausmą malšinančių vaistų pavyzdžiai yra paracetamolis, metamizolis ir vadinamieji NVNU (nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo), tokie kaip acetilsalicilo rūgštis (ASA), diklofenakas ir ibuprofenas. Jie turi įvairaus laipsnio analgezinį (skausmą malšinantį), karščiavimą mažinantį (karščiavimą mažinantį) ir priešuždegiminį (antiflogistinį) poveikį.
Tačiau pagal dabartines Vokietijos skausmo medicinos draugijos praktikos gaires paracetamolis ir acetilsalicilo rūgštis netinka vartoti nuo naviko skausmo.
Dozuojant neopioidinius analgetikus, reikia atsižvelgti į vadinamąjį lubų efektą: viršijus tam tikrą dozę, skausmo malšinimo nebegalima didinti – daugiausiai šalutinio poveikio rizika didėja toliau didinant dozę.
2 lygio skausmą malšinantys vaistai
Pasak PSO, antrasis skausmo terapijos lygis apima silpnus ar vidutiniškai stiprius opioidinius skausmą malšinančius vaistus, tokius kaip tramadolis, tilidinas ir kodeinas. Opioidai yra geri skausmą malšinantys vaistai, tačiau turi narkotinį poveikį, o tai reiškia, kad jie gali pabloginti suvokimą ir sukelti priklausomybę. Kitas silpnai veiksmingų opioidų šalutinis poveikis yra vidurių užkietėjimas, pykinimas, vėmimas, galvos svaigimas ir nuovargis.
Vokietijos skausmo medicinos draugijos teigimu, tramadolis ir tilidinas turėtų būti skiriami tik trumpą laiką kelias dienas ar savaites prieš pereinant prie III lygio preparato.
Silpnų opioidų ir pirmojo lygio skausmą malšinančių vaistų derinys gali būti naudingas, nes jų veikimo būdas skiriasi nuo opioidų. Tai gali žymiai pagerinti bendrą skausmą malšinantį poveikį.
Kaip ir vartojant pirmojo lygio skausmą malšinančius vaistus, lubų efektas taip pat gali atsirasti vartojant silpnus opioidus.
3 lygio skausmą malšinantys vaistai
Jei reikia, kartu su pirmo lygio skausmą malšinančiais vaistais galima skirti stiprių opioidų. Tačiau jų negalima derinti tarpusavyje (pvz., morfiju ir fentaniliu) arba su silpnais antrojo lygio opioidais.
Beveik visi stiprūs opioidai sukelia nuolatinį vidurių užkietėjimą kaip šalutinį poveikį. Pykinimas ir vėmimas taip pat yra dažni. Kiti šalutiniai poveikiai yra kvėpavimo slopinimas, sedacija, niežulys, prakaitavimas, burnos džiūvimas, šlapimo susilaikymas ar nevalingas raumenų trūkčiojimas. Dauguma šalutinių poveikių atsiranda gydymo pradžioje ir padidinus dozę.
Bendri analgetikai ir adjuvantai
Visuose PSO skausmo terapijos etapuose kartu su nuskausminamaisiais gali būti skiriami vadinamieji analgetikai ir (arba) adjuvantai.
Bendri analgetikai yra veikliosios medžiagos, kurios pirmiausia nėra laikomos skausmą malšinančiais vaistais, tačiau vis dėlto turi gerą analgetinį poveikį esant tam tikroms skausmo formoms. Pavyzdžiui, nuo spazminio ar dieglių sukeliamo skausmo skiriami antispazminiai vaistai (prieštraukuliniai vaistai). Tricikliai antidepresantai gali padėti malšinti skausmą, kurį sukelia nervų pažeidimas (neuropatinis skausmas), kurį lydi diskomfortas ir dažnai deginimo pojūtis.
Veiksmingi skausmą malšinantys vaistai
Opioidai yra veiksmingiausi skausmą malšinantys vaistai paliatyvioje slaugoje. Tačiau skausmo terapija šiomis labai stipriomis veikliosiomis medžiagomis kelia pavojų: opioidai gali sukelti priklausomybę – ne tiek psichologiškai, kiek fiziškai (fiziškai). Ypatingas pavojus kyla priklausomybei nuo stiprių opioidų, ty PSO 3 lygio skausmą malšinančių vaistų, kuriems todėl taikomas Narkotikų įstatymas (Vokietija, Šveicarija) ir Narkotinių medžiagų įstatymas (Austrija). Todėl jų išrašymas ir išdavimas yra labai griežtai reglamentuojami.
Priešingai, silpnai veiksmingi PSO 2 lygio opioidai (bent jau iki tam tikros dozės) gali būti išrašyti pagal įprastų vaistų receptą, išskyrus tilidiną: dėl didelio piktnaudžiavimo potencialo vaistai, kurių sudėtyje yra tilidino, greitai atpalaiduoja veikliajai medžiagai (ty daugiausia lašams ir tirpalams) taikomas Narkotikų įstatymas arba Narkotinių medžiagų įstatymas.
Paliatyvi sedacija
Paliatyviojoje medicinoje sedacija – tai paciento sąmonės lygio sumažinimas vaistais (kraštutiniais atvejais net iki sąmonės netekimo). Tai gali būti šalutinis skausmo malšinimo opioidais poveikis arba gali būti sąmoningai sukeltas, siekiant kuo labiau apsaugoti pacientus nuo nepakeliamo skausmo, nerimo ir kitokio streso paskutiniame gyvenimo etape. Antruoju atveju gydytojai tai vadina „paliatyvia sedacija“. Anksčiau taip pat buvo vartojamas terminas „galinė sedacija“, nes buvo baiminamasi, kad sedacija sutrumpins paciento gyvenimą. Tačiau taip nėra, kaip dabar parodė tyrimai.
Jei įmanoma, paliatyvioji sedacija turėtų būti taikoma tik gavus paciento sutikimą ir tik tuo atveju, jei jo simptomų negalima palengvinti kitais būdais.
Sedacijai gali būti naudojami įvairių grupių vaistai: benzodiazepinai (pvz., midazolamas), neuroleptikai (pvz., levomepromazinas) arba narkotiniai preparatai (anestetikai, pvz., propofolis). Paliatyvi sedacija gali būti nuolatinė arba su pertraukomis, ty su pertraukomis. Pastarasis yra pageidautinas, nes jo pranašumas yra tai, kad pacientas patiria būdravimo periodus, o tai leidžia bendrauti.
Paliatyvi priežiūra: kruopščiai įvertinta skausmo terapija
Tai ypač pasakytina apie priklausomybės nuo opioidų (ir kitų rimtų šalutinių poveikių) riziką. Paliatyvios medicinos tikslas – kad sunkiai sergantiems žmonėms paskutinis gyvenimo etapas būtų kuo patogesnis. Skausmo terapija opioidais kartais yra vienintelis būdas pasiekti šį tikslą – konsultuojantis su pacientu ir jo artimaisiais.
