Insultas (apopleksija): chirurginė terapija

Ūminis insultas pacientas nuvežamas į artimiausią insulto skyrių ir greitai gydomas vaisto infuzija alteplazė (rt-PA), jei nurodyta. Paprastai lizė (vaistas terapija naudojamas ištirpti kraujas krešuliai) reikia derinti su mechanine trombektomija (embolijos ar trombo pašalinimas baliono kateteriu). Kiekvienu atveju sprendžiama, ar trombektomija yra galimybė. Jei reikia, pacientas greitosios pagalbos automobiliu gabenamas į kitą ligoninę. Tai vadinama „lašeliu ir laivu“ arba „tilto idėja“: Pirma, pacientas nukreipiamas į insultas vienetas, kur lizė terapija prasideda („lašelinė“). Jei pasirenkama mechaninė trombektomija, pacientas greitosios pagalbos automobiliu gabenamas į ligoninę, kur galima trombektomija („laivas“). Laiko lango svarbą ūminiam išeminiam įžeidimui apibūdina frazė „laikas yra smegenys", Ty greitas kraujagyslių atidarymas yra labai svarbus prognozei! Šiuo atžvilgiu svarbūs proceso kriterijai turėtų būti sistemingai registruojami ir jų laikomasi:

  • Laikas tarp atvykimo į ligoninę ir lizės terapija <60 min.
  • Laikas tarp atvykimo į kliniką ir kirkšnies punkcijos <90 min
  • Laikas nuo kirkšnies punkcijos iki trombektomijos <30 min
  • Reperfuzijos greitis kraujas srautas (perfuzija) anksčiau užkimštame inde) po trombektomijos su TICI (smegenų infarkto trombolizė) 2b / 3> 75%.

Gairių rekomendacijos:

  • „Mechaninė trombektomija (krešulio pašalinimas iš a kraujas indas) rekomenduojama gydyti ūminį insultas pacientų, kuriems yra kliniškai reikšmingas neurologinis deficitas ir didelė arterinė kraujagyslė okliuzija priekyje cirkuliacija iki 6 valandų (kirkšnies laikas) punkcija) po simptomų atsiradimo. Jei nėra kontraindikacijų, pacientai taip pat turėtų būti sistemiškai gydomi rtPA per 4.5 valandos laiką (nauja rekomendacija). Šią rekomendaciją patvirtina JAV metaanalizė ir kt.
  • Mechaninė trombektomija vis tiek gali būti veiksminga praėjus 6 valandoms nuo simptomų atsiradimo atrinktiems pacientams. Norint nustatyti pacientus, kuriems yra didelės rizikos audiniai, turėtų būti naudojami pažangūs vaizdo parametrai (pvz., Neatitikimas, šalutinis vaizdas) (nauja rekomendacija).
  • Mechaninė trombektomija neturėtų atidėti intraveninės trombolizės (trombo („kraujo kamščio“ ištirpimo)) pradžios naudojant narkotikai), o į veną atliekama trombolizė neturėtų atitolinti mechaninės trombektomijos; ypač nerekomenduojama laukti galimo rtPA efekto prieš trombektomiją (nauja rekomendacija).
  • Potencialūs kandidatai į trombektomiją turėtų nedelsdami atlikti neinvazinę kraujagyslių diagnostiką (CTA, MRA), kad greitai nustatytų indikaciją (nauja rekomendacija).
  • Mechaninė trombektomija turėtų būti atlikta kuo greičiau, nustačius indikaciją; laikas tarp atvykimo į ligoninę ir kirkšnies punkcija (laikas nuo durų iki kirkšnių) turėtų būti ne ilgesnis kaip 90 minučių, o laikas tarp kirkšnies punkcijos ir trombektomijos pradžios - ne daugiau kaip 30 minučių (nauja rekomendacija).
  • Mechanine trombektomija turėtų būti pasiekta reperfuzija TICI 2b / 3, o visam pacientų skaičiui reikia bent 75% TICI 2b / 3 (nauja rekomendacija).
  • Kai ūminis proksimalinis intrakranijinis indas okliuzija diagnozuojamas ligoninėje be mechaninės trombektomijos galimybės, reikėtų naudoti „tilto koncepciją“. Pradėjus intraveninę trombolizę su rtPA, nedelsiant reikia perkelti į centrą su endovaskulinės terapijos galimybėmis (modifikuota rekomendacija). Papildomas vaizdas po klinikinio pablogėjimo ar ilgalaikio perkėlimo yra neuroradiologo nuožiūra (nauja rekomendacija).
  • Stentas retriveriai turėtų būti naudojami atliekant mechaninę trombektomiją (nauja rekomendacija). Neuradiologo nuožiūra gali būti naudojamos kitos trombektomijos sistemos, jei pavyksta greitai, visiškai ir saugiai indą atkurti (nauja rekomendacija).
  • Kai trombolizė į veną yra draudžiama, pacientams, kuriems taikoma pirmoji pasirinkimo terapija, rekomenduojama atlikti mechaninę trombektomiją okliuzija proksimalinio pagrindinio smegenų smegenų arterija (nauja rekomendacija).
  • Pacientai, sergantys ūminiu bazilaru arterija sąkandis turėtų būti gydomas mechanine trombektomija ir, jei nėra kontraindikacijų, kartu su intravenine trombolize (modifikuota rekomendacija).
  • Negalima nurodyti aiškios viršutinės laiko lango ribos; tai tikriausiai ilgesnė nei priekinės dalies sąkandžiams cirkuliacija. Arba galima įtraukti į atsitiktinių imčių tyrimus. Pastaba: amerikietis širdis Asociacija nedelsdama atnaujino insulto priežiūros rekomendacijas 2018 m. Sausio mėn., Kai paaiškėjo 2 trombektomijos tyrimų (DAWN tyrimas ir DEFUSE-3 tyrimas) rezultatai. Trombektomija dabar rekomenduojama 6-16 valandų lange po simptomų atsiradimo.
  • Pasirinkimas sedacija priklauso nuo individualios situacijos; nepriklausomai nuo pasirinkto metodo, reikia dėti visas pastangas, kad būtų išvengta trombektomijos vėlavimo (nauja rekomendacija).
  • Pacientams, kuriems yra radiologiniai didelio infarkto požymiai (pvz., ASPEKTAI <5), iš principo neturėtų būti taikoma mechaninė trombektomija, jei yra kitų priežasčių ją atlikti (pvz., Įrodymai apie papildomą vis dar aktualų gelbėtiną smegenys perfuzijos vaizdavimo audinys) (nauja rekomendacija).
  • Vien pagyvenęs amžius nėra priežastis atsisakyti mechaninės trombektomijos (nauja rekomendacija).
  • Mechaninė trombektomija yra sudėtinga intervencinė procedūra, skirta centrams, turintiems atitinkamos patirties. Ją turėtų atlikti tik joje parengti intervenciniai specialistai (pvz., DGNR sertifikavimo modulis E) (nauja rekomendacija).
  • Trombektomiją atliekantys centrai, norėdami užtikrinti kokybę, turėtų perspektyviai užfiksuoti duomenis apie veikimą (pvz., Laikas nuo namų iki vaizdo, laikas nuo durų iki kirkšnių, rekanalizacijos lygis ir kt.) (Nauja rekomendacija).

Operacinės priemonės po apopleksijos

  • Pacientams, kuriems gydymo NOAK metu pasireiškia apopleksija, pirmenybinė kraujagyslių trombektomija turėtų būti taikoma pirmiausia, jei tai yra įmanoma ir tinkama. Tinka pacientams, kuriems yra priežastinis priekinės smegenų dalies sąkandis. arterija, slankstelinė arterija, baziliarinė arterija arba užpakalinė smegenų arterija.
  • Endovaskulinė terapija yra naudinga tik esant ryškiai penumbrai. Norėdami padidinti penumbrą (lot. Penumbra; esant smegenų infarktui, penumbra yra sritis, esanti tiesiai prie centrinės nekrozė ir vis dar yra gyvybingų ląstelių): Tinkamų pacientų atranka gali būti nustatyta atliekant perfuziją ir difuzinę vizualizaciją. Infarkto šerdį, kurioje yra negrįžtamai pažeisto audinio, galima apytiksliai vizualizuoti atliekant difuzijos svertinį MRT (DWI). Mažiau perfuzuotas vietas, paveiktas išemijos, rodo pagal perfuziją įvertintas MRT (PWI). Penumbros dydis apibūdinamas PWI ir DWI (= gelbėtino audinio) skirtumu (neatitikimu). Jei skirtumas yra labai didelis, yra gera prognozė, ty vis dar yra galimybė išvengti didelės žalos.
    • MR CLEAN tyrimas parodė, kad taikant standartinę vaistų trombolizinę terapiją (alteplazė) kartu su trombektomija pasireiškia geresnė klinikinė eiga (10% absoliutus sumažėjimas blogo kurso kolektyve) nei taikant tik standartinę terapiją. MR CLEAN tyrimo retrospektyvūs duomenys rodo, kad apopleksija sergantiems pacientams, kuriems buvo atlikta trombektomija be anestezija turėjo geresnius klinikinius rezultatus nei gydomi pagal bendroji nejautra.
    • Tiriant pacientus, kuriems didžiųjų smegenų arterijų priekiniame segmente buvo trombas, kurį buvo galima gydyti per 8 valandas nuo simptomų atsiradimo, stento- retriverių trombektomija sumažino negalios sunkumą po insulto ir padidino funkcinės nepriklausomybės greitį.
    • Šis gydymo metodas taip pat naudingas pagyvenusiems pacientams. IŠVADA: Laikas iki gydymo yra svarbesnis nei amžius! 2013 m. Amerikietis atnaujino savo gaires širdis Asociacija (AHA) ir Amerikos insulto asociacija (ASA) pacientams, kuriems yra išeminis insultas su proksimaliniu M1 ar vidiniu miego arterija okliuzijos, jei tokia terapija yra įmanoma per šešias valandas nuo simptomų atsiradimo.
    • Daugiacentris tyrimas parodė, kad pacientams trombektomija buvo naudinga iki 24 valandų nuo išeminio įžeidimo pradžios, jei aplink infarkto šerdį buvo ryški penumbra. Geriau pasiekta rekanalizacija per 24 valandas, 77, palyginti su 39%, ir infarktas apimtis nebeauga; taigi beveik pusė pacientų tris mėnesius buvo funkciškai nepriklausomi. IŠVADA: Gydytojai savo gydymo sprendimus turėtų labiau grįsti „audinio langu“, o ne laiko langu.

    Galimos komplikacijos po mechaninės trombektomijos (mTE): žr. Žemiau.

  • Trombektomija (trombo pašalinimas (kraujo krešulys)): Aspiracinė trombektomija (trombo pašalinimas išsiurbiant (aspiracija)), palyginti su stento paėmimu (atsitiktinių imčių tyrimas, kuriame dalyvavo 380 pacientų):
    • Atlikus aspiracinę trombektomiją, šiek tiek dažniau išsivalė smegenų indas, tačiau skirtumas nuo stento retriverio nebuvo reikšmingas
    • NIHS rezultatas 24 valandas ir funkcinių rezultatų rezultatas po trijų mėnesių statistiškai patikimų skirtumų neparodė
  • Intraarterinė terapija (kateterizacija iki okliuzijos ir trombolizinio agento išsiskyrimas, mechaninė trombektomija ar abi) per 6 valandas nuo ūminės išemijos pradžios insulto simptomai tokiu būdu gydomiems pacientams rečiau reikalinga išorinė pagalba kasdieniniam gyvenimui praėjus 3 mėnesiams, palyginti su įprastiniu gydymu (trombolizė su alteplazė).
  • Vien trombektomija, palyginti su iv lizės plius trombektomija:
    • Mirtingumas (mirštamumas) buvo žymiai mažesnis (25 proc.) Nei naudojant vien trombektomiją (36 proc.); skirtumai išnyko, kai buvo atsižvelgta į užstato ir reperfuzijos laipsnio skirtumus
    • Gerą funkcinį rezultatą (mRS balas ≤ 2 balai) per 3 mėnesius pasiekė 34%, vartojant vien trombektomiją, ir 40%, taikant kombinuotą gydymą; skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas

    Apribojimas: retrospektyvūs duomenys; reikalingi dideli kontroliuojami bandymai.

  • Kuo sunkesnė apopleksija, tuo perspektyvesnė trombektomija: trombektomija turėtų būti įvertinta kaip pirmos eilės procedūra pacientams, sergantiems sunkiais ir vidutinio sunkumo insultais. Dėl to trombektomija buvo pranašesnė už lizės gydymą atsitiktinių imčių tyrimuose (p <0.001 - mažesnis neįgalumo balas ; p = 0.033 - mirtingumas / insulto dažnis).
  • cerebrinis masė kai kuriais atvejais kraujavimas turi būti sustabdytas chirurginiu būdu. Tai dažnai apima aneurizmų (kraujagyslių sienelių išsiplėtimų) uždarymą spaustuku. Padidėjus intrakranijiniam slėgiui taip pat gali prireikti operacijos, pavyzdžiui, norint implantuoti drenažo sistemą.
  • Esant sunkiam terpės infarktui, malšinanti kraniotomija (kaulo atidarymas kaukolė dura mater / atokiausio išsiplėtimas meninges), jei reikia, siekiant sumažinti gyvybei pavojingą slėgį, gali būti atliekamas slėgis kaukolė. Daugiacentris DESTINY II tyrimas rodo, kad ši procedūra sumažina vyresnių nei 60 metų pacientų mirtingumą (mirtingumą) nuo 73 iki 33 procentų.

IŠVADA: Papildoma mechaninė trombektomija yra pranašesnė už vien tik iv lizavimą, jei yra didelių smegenų kraujagyslių arterijų okliuzijos. Pastebėti:

  • Sisteminė kraujospūdis Norint išlaikyti esamą užstatą, reikia vengti lašų, ​​kol yra kraujagyslių okliuzija.
  • Atnaujinus kraujagysles, reikėtų vengti hipertenzinių epizodų vadovauti iki kraujavimo.

Galimos komplikacijos po mechaninės trombektomijos (mTE):

  • Vazospazmas (spazminis kraujagyslės susitraukimas; 20-25%); nėra kliniškai reikšmingi ir retai reikalauja specifinio gydymo
  • Emboli (5–9%)
  • Simptominis kraujavimas (2-6%); nėra dažnesni nei po vaistų terapijos (iki 8 proc.).
  • Kraujagyslių pažeidimas (1–5%)
  • Apribotas subarachnoidinis kontrasto padidėjimas ar kraujavimas pasireiškia iki 24% visų atvejų; tai paprastai yra gerybiniai (gerybiniai)

Kitos pastabos

  • Intrakranijiniai stentai žymiai padidina pasikartojančios apopleksijos ir priešlaikinės mirties riziką.

Prevencinės chirurginės priemonės

  • Profilaktikai, tai yra siekiant išvengti insulto, stenozės (susiaurėjimo) miego arterija (A. carotis) galima gydyti chirurginiu būdu, vadinama miego miego endarterektomija (CEA). Proceso metu pašalinamos arteriosklerozinės plokštelės.

Būklė po apopleksijos nuolatiniame foramen ovale (PFO)

Foramen ovale cordis (lot. „Ovali skylė širdisYra prieširdžių pertvaros anga (plona sienelė, esanti tarp dešinės ir kairės prieširdžių), leidžianti kraujui praeiti iš dešinės (plaučių cirkuliacija) į kairę (sisteminė cirkuliacija) vaisiaus (prenatalinėje) kraujotakoje. „Foramen ovale“ kartu su ductus arteriosus botalli (kraujagyslių jungtis tarp aortos ir truncus pulmonalis) leidžia apeiti plaučių cirkuliacija. „Foramen ovale“ paprastai užsidaro po gimdymo pirmosiomis gyvenimo dienomis ar savaitėmis. Jei neuždaroma, tai vadinama nuolatiniu foramen ovale (PFO). Maždaug 25% visų žmonių turi PFO. Paprastai rekomenduojamos gairės acetilsalicilo rūgštis (ASA) PFO pacientų antrinei prevencijai. Arba aptariamas kateterio įterpto okliuderio sistemos išdėstymas, norint uždaryti atvirą forameną (vadinamą „skėčiu“). Tyrimai apie tai dar neįtikino:

  • Kompiuterinio tyrimo metu PFO uždarymas, atliekant kateterio intervenciją su skėčiu, nebuvo pranašesnis už vaistų terapiją antitrombocitais (antitrombocitais) ar antikoaguliantais. Kolektyvą sudarė 414 jaunesni nei 60 metų pacientai, sergantys PFO po kriptogeninio išeminio insulto, TIA ar periferinio embolija.
  • RESPECT tyrime dalyvavo 980 jaunesnių nei 60 metų pacientų, visi sirgo kriptogeniniu insultu ir PFO. Pusė gavo vaistų profilaktiką (75% gavo antitrombocitinių vaistų, 25% - antikoaguliantų), o likusi dalis buvo uždaryta PFO. Pirminis rezultatas buvo apopleksijos pasikartojimas (naujas insultas). Tai įvyko 16 pacientų, gydytų vaistais, tačiau tik devyniems buvo uždaryta PFO. Keturi iš PFO okliuzijos grupės pacientų skėčio visiškai negavo. Apsvarstžius gydytą grupę (analizuota kaip apdorota), 16 ir penkių insultų skirtumas buvo statistiškai reikšmingas, nepaisant nedidelio įvykių skaičiaus.
  • Trys metaanalizės (REDUCE, CLOSE, RESPECT išplėstinė tolesnė veikla) ​​rodo, kad reikėtų iš naujo apsvarstyti patentuoto foramen ovale uždarymą esant „kriptogeniniam“ insultui, nes šis metodas gali išeminio insulto pasikartojimo riziką sumažinti maždaug 60%, palyginti su vaistų profilaktika. .

Išvada:

  • Remiantis dabartiniais duomenimis, po kriptogeninio insulto / TIA rekomenduojama uždaryti perkutaninį PFO.
  • Intervencinė terapija yra pranašesnė už gydymą vien vaistais pacientams, sergantiems PFO ir kriptogeniniu insultu.
  • Dabartinė S2e gairė: kriptogeninis insultas ir patentuotas „foramen ovale“ rekomenduoja: „Intervencinis PFO uždarymas turėtų būti atliekamas 16–60 metų pacientams, sergantiems kriptogeniniu išeminiu insultu (atlikus neurologinį ir kardiologinį įvertinimą), ir patentuotam„ foramen ovale “su vidutine ar pažymėta dešine -į kairę šunto. “ [A rekomendacijos laipsnis ir I įrodymų lygis.]

Pasirenkama operacija po apopleksijos

  • Pasirenkama ne širdies operacija per 9 mėnesius po apopleksijos padidina rimtų širdies ir kraujagyslių sistemos reiškinių riziką. Jei apopleksija atsirado daugiau nei prieš 9 mėnesius, rizika nėra didesnė nei grupėje be apopleksijos. Pasirenkama chirurgija - tai procedūra, kuri iš tikrųjų nėra skubi (planinė operacija), kurios laiką galima pasirinkti beveik laisvai.