Kartais tai yra mažų individualių klaidų sujungimas, kartais asmenų nesėkmės ar tam tikri kontrolės mechanizmai - gydymo klaidos medicinos srityje pasitaiko dažnai. Pacientų saugos veiksmų aljanso iniciatyvos dėka į diskusiją įžengia atvirumas.
Atviras elgesys su gydymo klaidomis
Klasikinis atvejis: slaugytoja naktinėje pamainoje buvo stebėsena pacientas, kurio viršutinę kvėpavimo taką reikėjo reguliariai išsiurbti po visiškos ginekologinės operacijos ir a tracheotomija. Palata buvo įtempta, daugeliui pacientų prireikė pagalbos. „Keisdamas infuzinį buteliuką, aš turiu iš naujo užfiksuoti ginekologiniame paciente esančią kaniulę. Kiti pacientai skambina ir skambina. Užklumpa šurmulys ir pamirštu paruoštą fiksavimo pleistrą ... “.
Klaida: pacientas „... guli negyvas ir mėlynos spalvos marmurinis lovoje. Varpas buvo paslydęs jai nepasiekiamoje vietoje. - Ji ištraukė iškirptą fiksaciją tinkas nuo infuzijos stovo virš kaniulės įstrigo jos trachėjoje ir užduso “. (iš: Aktionsbündnis Patientensicherheit eV: Mokymasis iš klaidų, p. 8).
17 autorių pateikia brošiūroje savo profesinio gydymo klaidas Mokymasis nuo klaidų. Pacientų saugos aljanso pirmininkas Matthiasas Schrappe'as, 2008 m. Pradžioje paskelbęs brošiūrą, paragino laikytis atviro vadinamojo netinkamo elgesio: „Tik jei kalbėti apie klaidas galime jų išvengti “.
Pats Schrappe taip pat pripažįsta klaidas. Būdamas jaunas gyventojas, jis ne iš karto atpažino, kad pacientas lenktyniauja širdis o neramumas kentėjo nuo plaučių embolija. Jo viršininkui tuo metu nerūpėjo beveik praleista. Pacientų sauga tapo svarbia AOK problema, pavyzdžiui, brošiūros redaktore Mokymasis nuo klaidų.
Savo tinklalapyje ji daro prielaidą, kad daugiau nei 17 milijonų gydymo būdų per metus Vokietijos ligoninėse iki 1.7 milijono pacientų buvo „nepageidaujamų reiškinių aukos“. Nepaisant to, pacientų sauga iki šiol dažniausiai tampa vieša problema, pavyzdžiui, jei tai neteisinga koja buvo amputuotas.
Kas yra gydymo klaida?
Vokietijos pacientų saugos veiksmų aljanso duomenimis, dėl išvengiamų klaidų gydantis ligoninėje kasmet Vokietijoje miršta maždaug 17,000 XNUMX žmonių, vienas iš tūkstančio ligoninės pacientų - dauguma jų yra infekcijos dėl netinkamos higienos ir šalutinių narkotikai.
Gydymo klaida apibrėžiama kaip netinkamas, pavyzdžiui, atsargus, neteisingas ar ne laiku atliktas gydytojo gydymas ir gali paveikti visas medicininės veiklos sritis - tai apima veiksmus ar neveikimą. Klaida gali būti grynai medicininio pobūdžio, gali būti susijusi su organizaciniais klausimais arba gali būti padaryta pavaldžių ar pagalbinių asmenų, tokių kaip slaugytojai, klaidų.
Trūkstama ar neteisinga, nesuprantama ar neišsami informacija apie medicinines intervencijas ir jų riziką taip pat laikoma gydymo klaidomis. Pasak Medicinos tarnybos Sveikata Draudimo fonduose (MDK) kasmet skundžiasi apie 40,000 XNUMX pacientų, nes mano, kad jiems pakenkė gydymo klaida.
