Ekstrakranijinė miego miego stenozė: chirurginė terapija

Asimptominė miego arterijos stenozė

Chirurginis terapija (CEA: žr. Toliau) yra skirta besimptomei miego miego stenozei> 60%, didelei embolijos rizikai ir tiems, kurių gyvenimo trukmė> 5 metai ir periprocedurinė insultas/ mirtingumas, mažesnis nei 3%, turi įrodytą naudą [2017 m. ESC gairės]. Pagal dabartines ESC gaires, palyginti su ankstesnėmis 2011 m. Rekomendacijomis dėl revaskuliarizacijos pacientams, kuriems yra besimptomė miego miego stenozė (60–99% stenozė), buvo daugiau suvaržymų. Endarterektomija arba stento implantuoti (žr. toliau) turėtų būti svarstoma tik tiems pacientams, kuriems padidėja rizika insultas galima objektyvizuoti (IIa rekomendacija). Esant 60–99% besimptomės miego miego stenozės, reikėtų atsižvelgti į CEA (žr. Toliau), nebent padidėja operacijos rizika ir vienas ar keli klinikiniai ar vaizdiniai radiniai, susiję su padidėjusia su miego liga susijusia insultas stebėjimo metu [S3 gairės]. Veiksniai, susiję su padidėjusia insulto rizika sergant asimptomine miego miego stenoze (modifikuota pagal [2017 m. ESC gaires]):

Klinikiniai simptomai *	Kontralateralinis tranzistoriaus išeminis priepuolis (TIA) arba apopleksija (insultas)
Smegenų skerspjūvio vaizdavimas	Ipsilateralinis („toje pačioje pusėje“) tylusis infarktas
Sonografija (ultragarsas)	Stenozės progresavimas / susiaurėjimo padidėjimas (> 20%).
	Spontaninių embolijų (HITS) nustatymas transkranijiniu būdu („per kaukolė) Doplerio sonografija (TCD).
	Smegenų kraujagyslių rezervo pažeidimas.
	Didelės plokštelės (> 40 mm2)
	„Echolucent apnašos“ („echo-permatomos plokštelės“).
	Padidėjęs juxtalumininis hipoechogeninis plotas.
MR angiografija (MRA)	Kraujavimas į plokštelę
	Nekrozės šerdis, kurioje gausu lipidų

* Amžius nėra blogesnių rezultatų prognozuotojas.

legenda

• HITS: didelio intensyvumo pereinamasis signalas
• MR angiografija: magnetinio rezonanso angiografija (MRA).

Simptominė miego miego stenozė

Revaskuliarizacijos indikacijos (→ endarterektomija) [2017 m. ESC gairės].

• Nuo vidaus stenozės laipsnio miego arterija 50 proc., jei peroprocedūrinė apopleksijos (insulto) ar mirties rizika dėl procedūros yra mažesnė nei 6 proc.
• Revaskuliarizacija yra aiškiai rekomenduojama viršyti 70% stenozės laipsnį (I rekomendacijos klasė, įrodymų lygis A).
• Jei stenozės laipsnis yra nuo 50 iki 69%, reikia atlikti revaskuliarizaciją (IIa rekomendacinė klasė, įrodymų lygis A)

Po neurologinio įvykio esant miego stenozei, miego miego endarterektomija (CEA) turėtų būti atlikta kuo anksčiau. Visų pirma, CEA nauda:

• Vyrai
• Pacientai,
  • > 70 metų
  • Esant nepakankamoms stenozėms
  • Nepakankamumo užtikrinimas cirkuliacija (apeiti cirkuliaciją).

1-oji tvarka

• Miego miego tromboendarterektomija (miego kaklelio TEA; miego miego endarterektomija, CEA) - atliekant aukštos laipsnio miego arterijos stenozę (susiaurėjimą), atliekama tromboendarterektomija (TEA; chirurginė indo rekanalizacija) su dilatacine plastika:
  • Pacientams, sergantiems 70–99% stenoze po tinklainės išemijos (sumažėjusi kraujas į tinklainę / tinklainę), TIA (trumpalaikis išeminis ataka; staigus kraujotakos sutrikimas smegenys sukelianti neurologinę disfunkciją, kuri praeina per 24 valandas) arba netrukdantį insultą, reikia atlikti CEA.
  • CEA taip pat turėtų būti atliekama pacientams, sergantiems simptomine stenoze 50-69%, kai nėra padidėjusios operacijos rizikos.

  [Reikia operacijos centre, kurio komplikacijų dažnis yra <3%]

Asimptominė miego miego stenozė: 5 metų insulto rizika yra 5-6% operuojamiems pacientams ir 11% neoperuotiems pacientams. Pastabos dėl konservatyvios papildomos terapijos CEA fone:

• Acetilsalicilo rūgštis (KAIP).
• Kraujagyslių optimizavimas vaistais ir be jų rizikos veiksniai.

2nd užsakymas

• Miego arterijos stentavimas (CAS) - savaime besiplečiančio metalinio protezo, kuris laiko atvirą susiaurėjusią arteriją, įdėjimas [reikalinga operacija centre, kurio komplikacijų dažnis yra <6%]; nurodyta:
  • CAS gali būti svarstoma simptomais sergantiems pacientams, sergantiems 50-99% miego stenoze ir esant normaliai chirurginei rizikai [S3 gairė].
  • Padidėjusi chirurginė rizika
  • Pasikartojančio gerklų nervo kontralateralinė parezė (gerklų nervo paralyžius).
  • Radiogeninė stenozė - susiaurėjimas arterija kurią sukelia jonizuojanti spinduliuotė.
  • Sunkios anatominės sąlygos, tokios kaip chirurgiškai nepasiekiamos vietos.
  • Aukštesnio laipsnio intrakranijinė ar intratorakalinė stenozė.
  • Tandeminė stenozė - dvi viena po kitos einančios stenozės arterija.
  • Būklė po CEA

Kitos pastabos

• Ilgalaikis (10 metų) tyrimas parodė, kad miego miego stentavimas (a stento viduje miego arterija) pacientams, sergantiems simptomine miego stenoze, juos taip pat apsaugojo nuo vėlesnės apopleksijos (insulto), kaip klasikinės miego miego tromboendarterektomijos (CEA), kai išsiplėtusi arterija yra išlupta, t. Tai yra kalcis nuosėdos chirurginiu būdu pašalinamos. Tačiau stento grupėje rizika padidėjo 71% po penkerių metų (kumuliacinė endarterektomijos rizika: 9.4%, palyginti su 15.2% miego miego stentavimu).
• 10 metų CREST tyrimo metu pacientams, sergantiems miego arterijos stenoze, skirtumo tarp stentavimo ir tromboendarterektomijos (TEA) nebuvo. Pagrindinis tyrimo taškas buvo apopleksija (insultas), miokardo infarktas (širdis ataka) ir mirtis dėl bet kokios priežasties. Rezultatas po 10 metų: įvykių dažnio stento grupė - 11.8%, o TEA - 9.9%.
• Kitas tyrimas, pagrįstas JAV vyriausybės draudiko „Medicare“ duomenų baze, abejoja miego stentų nauda:
  • 1.7% pacientų mirė dar gulėdami ligoninėje arba per pirmąsias 30 dienų po operacijos (po operacijos)
  • TIA patyrė 3.3 proc.trumpalaikis išeminis ataka; laikinas kraujotakos sutrikimas smegenys) arba apopleksija (insultas) minėtu laikotarpiu, 2.5% miokardo infarktas (širdies priepuolis)
  • Praėjus 2 metams po stento implantavimo, 37% simptominės ir 28% besimptomės stenozės pacientų buvo mirę.

  Gali būti, kad bloga prognozė gali paaiškinti aukštą vidutinį 76 metų amžių ir su juo susijusias gretutines ligas (gretutines ligas). Vyresnių nei 80 metų asmenų dvejų metų mirštamumas (mirštamumas) buvo beveik 42 proc.

• 2016 m. Jungtinis federalinis komitetas (GBA) išskyrė intrakranijinius stentus dėl apopleksijos profilaktikos kaip sveikatai draudimo išmoka pacientams, sergantiems simptominėmis intrakranijinių arterijų stenozėmis. Kokybės ir efektyvumo institutas XNUMX m Sveikata GBA užsakymu „Care“ (IQWiG) nustatyta, kad šioje pacientų grupėje reikšmingai padidėjo periproceduriniai insultai.
• Pastaba: Lėtinė miego miego stenozė, kuri lėtai vystosi per daugelį metų, yra mažesnė vadovauti iki apopleksijos, nei manyta anksčiau. Remiantis 3,681 paciento, sergančio miego stenoze, gydymu nuo 1995 metų, duomenimis, 316 pacientų jau buvo užsikimšęs menas. miego arterija kai pacientai pristatė į kliniką. Tik vienas pacientas (0.6%) iš jų anksčiau buvo patyręs apopleksiją. Trys kiti pacientai (0.9 proc.) Tolesnio stebėjimo metu (iki 2014 m. Rugpjūčio mėn.) Patyrė apopleksiją.
• Remiantis CEA arba CAS, mirštamumas (mirštamumas) pirmaisiais metais svyruoja nuo 2 iki 5%. Kalbant apie ilgalaikį mirtingumą (ilgalaikis mirtingumas), nerandama skirtumų tarp CEA ir CAS [S3 gairės].