Trumpa apžvalga
- Kas yra optinis neuromielitas (NMO)? Reta liga, dažniausiai pasireiškianti epizodiniu centrinės nervų sistemos uždegimu, ypač regos nervo, nugaros smegenų ir smegenų kamieno. Šiandien medicina kalba apie neuromielito optinio spektro sutrikimus (NMOSD) ir todėl remiasi glaudžiai susijusiais klinikiniais vaizdais.
- Simptomai: regos nervo uždegimas, sumažėjęs regėjimas ir net aklumas; nugaros smegenų uždegimas su jutimo sutrikimais, skausmu, raumenų silpnumu, paralyžiumi ir net paraplegija; kiti galimi simptomai yra nuolatinis žagsėjimas, pykinimas, vėmimas ir kt.
- Diagnozė: ligos istorija, magnetinio rezonanso tomografija, kraujo ir smegenų skysčio tyrimai, antikūnų tyrimai, papildomi tyrimai, siekiant atmesti kitas ligas (pvz., išsėtinę sklerozę), jei reikia.
- Gydymas: recidyvo terapija kortizonu ir (arba) „kraujo plovimu“; ilgalaikis gydymas, siekiant išvengti tolesnio atkryčio (pvz., dirbtinai gaminamais antikūnais, tokiais kaip ekulizumabas ir rituksimabas, arba imunosupresantais, tokiais kaip azatioprinas). Simptomų gydymas.
- Prognozė ir gyvenimo trukmė: pasikartojantys, kartais sunkūs atkryčiai, nuo kurių pacientai dažniausiai nevisiškai pasveiksta. Tai gali greitai sukelti nuolatinę negalią. Jei negydoma, iki 30 procentų pacientų miršta per pirmuosius penkerius metus.
Kas yra optinis neuromielitas (NMO)?
Be seniai žinomo NMO, yra ir kitų formų ar nemažai labai panašių ligų. Šiandien gydytojai juos apibendrina kaip neuromielito optinio spektro sutrikimą (NMOSD):
Visais atvejais tai yra autoimuniniai centrinės nervų sistemos uždegimai, kurių eiga dažniausiai pasikartoja. Ypač pažeidžiamas regos nervas, nugaros smegenys ir smegenų kamienas. Ten esantis uždegimas sukelia neurologinius simptomus, dažnai sukeliančius sunkią fizinę negalią.
Daugiau apie NMOSD ir MS panašumus ir skirtumus galite sužinoti čia.
Kas kenčia nuo NMOSD?
Žmonės, turintys optinio neuromielito spektro sutrikimų, dažnai kenčia ir nuo kitų autoimuninių ligų. Tai apima, pavyzdžiui, smegenų ligą, susijusią su autoimuniniu tiroiditu, Sjögreno sindromu ir myasthenia gravis.
Prognozė ir gyvenimo trukmė
Optinio neuromielito spektro sutrikimai yra lėtinės ligos ir dar neišgydomos. Paprastai kiekvienoje ligos fazėje svarbu pradėti gydymą kuo anksčiau. Viena vertus, tai leidžia lengviau valdyti dažnai sunkius atkryčius. Kita vertus, galima sumažinti tolesnių atkryčių riziką.
NMOSD taip pat gali turėti įtakos gyvenimo trukmei: jei liga lieka nediagnozuota arba negydoma, iki 30 procentų sergančiųjų miršta nuo kvėpavimo nepakankamumo (dėl nugaros smegenų uždegimo) per pirmuosius penkerius metus nuo ligos pradžios.
Optinis neuromielitas (NMO): simptomai
Neuromielito optinio spektro sutrikimai (NMOSD) gali sukelti tokius simptomus kaip regos sutrikimai, raumenų silpnumas, paralyžius, jutimo sutrikimai odoje, šlapimo nelaikymas, žagsulys arba pykinimas ir vėmimas.
Tikslūs simptomai priklauso nuo to, kurios centrinės nervų sistemos sritys yra uždegusios.
Nugaros smegenų uždegimas (mielitas): jutimo sutrikimai, raumenų silpnumas ir paralyžius iki paraplegijos yra nugaros smegenų NMOSD pasekmės. Pacientai dažnai taip pat turi šaudymo skausmus (nervų skausmą) ir gali nesulaikyti šlapimo ir tuštintis.
Area postrema sindromas: kartais smegenų dalys taip pat uždega sergant neuromielito optinio spektro liga – pavyzdžiui, ploto postrema smegenų kamieno gale. Tai atsispindi nepaaiškinamo žagsulio arba pykinimo ir vėmimo epizoduose.
Diencefalinis sindromas: pasireiškia staigiais miego priepuoliais (narkolepsija), kūno temperatūros reguliavimo sutrikimais ir (arba) hipofizės nepakankamumu.
Smegenų sindromas: kai kuriems NMOSD sergantiems pacientams smegenų pusrutulių nervinis audinys tampa uždegimas. Tai gali pasireikšti nepilnu paralyžiumi (pareze), kalbos sutrikimais, galvos skausmais ir epilepsijos priepuoliais.
Dažniausiai recidyvuojantis-remituojantis kursas
Aukščiau aprašyti neuromielito optinio spektro sutrikimo simptomai gali būti daugiau ar mažiau sunkūs ir dažniausiai pasireiškia epizodais. Antrasis atkrytis įvyksta vidutiniškai praėjus aštuoniems-dvylikai mėnesių po pirmojo; tačiau laiko intervalas gali būti ir metai.
NMOSD atkryčiai yra žymiai agresyvesni nei išsėtinės sklerozės atkryčiai. Net ir po pirmųjų atkryčių, nukentėjusieji gali turėti nuolatinę sunkią negalią (pvz., apakimą, paralyžių).
Retai, kai NMOSD sergantiems pacientams po pirmojo atkryčio nepasitaiko. Tada gydytojai kalba apie monofazinę optinio spektro neuromielito ligą.
NMOSD atmesta, jei liga ir toliau blogėja be atkryčių. Tokie kursai žinomi sergant išsėtine skleroze, tačiau geriausiu atveju tai pavieniai NMOSD atvejai.
Optinis neuromielitas: priežastys
Neuromielito optinio spektro ligų atveju tai yra imunoglobulino G tipo antikūnai, nukreipti prieš akvaporiną-4 (AQP-4). Tai baltymas, kuris tarnauja kaip vandens kanalas tam tikrų ląstelių membranoje – pirmiausia regos nerve ir nugaros smegenyse, bet ir smegenų kamiene bei kitose srityse.
Dėl to uždegimas plinta aplink pažeistas ląsteles: sunaikinami nervinių skaidulų apsauginiai apvalkalai (mielininiai apvalkalai) (demielinizacija) ir tiesiogiai pažeidžiami nerviniai procesai (aksonai).
Antikūnų prieš AQP-4 galima aptikti daugumoje, bet ne visų pacientų. Jei tenkinami tam tikri kriterijai, gydytojai vis tiek gali diagnozuoti NMOSD (žr. toliau).
Optinis neuromielitas: tyrimai ir diagnostika
Jei atsiranda simptomų, rodančių nervų pažeidimą, reikia kreiptis į nervų sistemos ligų specialistą. Jis arba ji pirmiausia paklaus apie tikslius simptomus ir ankstesnę ligos istoriją (anamnezę).
vaizdo
Naudodamas MRT (magnetinio rezonanso arba magnetinio rezonanso tomografiją), gydytojas daro smegenų (įskaitant regos nervą) ir nugaros smegenų vaizdus. Paprastai pacientams taip pat skiriama kontrastinė medžiaga. Tai leidžia gydytojui geriau atpažinti patologinius pokyčius (pvz., dėmes, kurios atsiranda ryškiai dėl kontrastinės medžiagos, o tai gali rodyti uždegimą).
Su NMOSD susijusio uždegimo atveju pažeista nugaros smegenų sritis gali išilgai išsiplėsti per tris ar daugiau stuburo kūno segmentų (stuburo slankstelių kūnai/kaulai supa stuburo smegenis ir todėl tarnauja kaip tam tikra liniuote dėl nugaros smegenų pažeidimo). ). Tada gydytojai kalba apie „išilginį platų skersinį mielitą“ (daugiau apie tai skaitykite straipsnyje Skersinis mielitas).
Kraujo ir cerebrospinalinio skysčio tyrimai
Smegenų skysčio tyrimas (CSF diagnostika) NMOSD epizodo metu dažnai rodo padidėjusį ląstelių skaičių. Tačiau tokia pleocitozė gali turėti ir daug kitų priežasčių.
Sergant NMOSD, smegenų skystyje retai arba tik laikinai galima aptikti tam tikrų baltymų modelių (vadinamųjų oligokloninių juostų), priešingai, pavyzdžiui, sergant išsėtine skleroze, kai tokie baltymų modeliai yra beveik visada. Oligokloninės juostos taip pat nėra retos ir kitose lėtinėse uždegiminėse centrinės nervų sistemos ligose.
Antikūnų tyrimas
Aquaporin-4 antikūnai randami labai daug žmonių, sergančių NMOSD (apie 80 proc.). Tačiau yra ir žmonių, kurie neturi AQP-4 antikūnų, bet vis tiek turi optinio neuromielito spektro sutrikimą.
Jei pradinis AQP-4 antikūnų testas yra neigiamas ir gydytojai vis tiek įtaria NMOSD, jie dažniausiai kartoja tyrimą. Tada AQP-4 antikūnai ieškomi kitoje laboratorijoje ir (arba) naudojant kitą tyrimo procedūrą ir (arba) kitu laiku.
Kaip NMOSD paaiškinimo dalis, gydytojai visada turi kraujyje nustatytų antinuklearinių antikūnų (ANA). Šie autoantikūnai atsiranda sergant įvairiomis autoimuninėmis ligomis, tokiomis kaip jungiamojo audinio (kolagenozės). Viena vertus, jie yra galima alternatyvi NMOSD diagnozė (diferencinė diagnozė). Kita vertus, kolagenozės ir optinio neuromielito spektro sutrikimas su AQP-4 antikūnais taip pat gali sutapti, atsižvelgiant į laboratorinę chemiją ir simptomus.
Atskirais atvejais gali prireikti papildomų tyrimų, ypač siekiant atmesti diferencinę diagnozę. Tai gali būti, pavyzdžiui, tolesni kraujo tyrimai arba vaizdo gavimo procedūros (pvz., rentgeno spinduliai).
NMOSD diagnostikos kriterijai
NMOSD su AQP-4 antikūnais
Gydytojai kalba apie neuromielito optinio spektro ligą su AQP-4 antikūnais, kai tenkinami visi šie kriterijai:
1. yra bent vienas iš šešių tipiškų ligos pasireiškimų („pagrindiniai simptomai“). Šitie yra:
- optinis neuritas (regos nervo uždegimas)
- ūminis nugaros smegenų uždegimas (ūminis mielitas)
- ūminis postremos sindromas (žagsulys arba pykinimas ir vėmimas be jokio kito paaiškinimo)
- ūminis smegenų kamieno sindromas
- simptominė narkolepsija arba ūminis diencefalinis sindromas su NMOSD tipišku diencephalono pažeidimu, aptinkamu MRT
- simptominis smegenų sindromas su NMOSD tipišku smegenų pažeidimu, aptinkamu MRT
2. AQP-4 antikūnai randami kraujo serume.
NMOSD be AQP-4 antikūnų arba su nežinoma antikūnų būsena
Nesant AQP-4 antikūnų arba jei antikūnų būklė nežinoma, gydytojai vis tiek gali diagnozuoti NMOSD, jei tenkinami šie kriterijai:
1. kraujyje nerandama AQP-4 antikūnų arba antikūnų būklė nežinoma.
2. kitos ligos nėra galima priežastis (išskyrus diferencinę diagnozę)
3. bent du iš šešių pagrindinių simptomų atsiranda dėl vieno ar daugiau atkryčių, todėl turi būti įvykdyti visi trys iš šių reikalavimų:
- Bent vienas iš pagrindinių simptomų yra regos nervo neuritas arba stuburo smegenų uždegimas mažiausiai trijuose stuburo kūno segmentuose (išplitęsis mielitas) arba zonos postrema sindromas.
- Turi būti tenkinami tam tikri papildomi MRT kriterijai (pvz., pažeistos zonos postrema požymiai, jei pacientui pasireiškia nepaaiškinami žagsulio arba pykinimo ir vėmimo epizodai).
Optinis neuromielitas: gydymas
Esant neuromielito optinio spektro sutrikimams, taikomas ir atkryčio gydymas, ir ilgalaikis gydymas. Be to, gydytojai prireikus gydo NMOSD simptomus, tokius kaip skausmas ir šlapimo pūslės ar žarnyno disfunkcija.
Atkryčio terapija
NMOSD atkryčio terapija pagrįsta išsėtine skleroze: NMOSD pacientai gauna gliukokortikoidus („kortizoną“) ir (arba) aferezę (kraujo plovimą) kuo greičiau po ligos atkryčio pradžios.
Atliekant aferezę (plazmos atskyrimą), antikūnai iš paciento kraujo pašalinami keliais ciklais. Tam yra du metodai (plazmaferezė ir imunoadsorbcija), kurių veiksmingumas yra panašus.
NMOSD pacientų kraujo plovimas nepriklauso nuo to, ar jų kraujyje yra autoantikūnų, ar ne. Tai gali būti naudinga kaip:
- antros eilės terapija po kortizono terapijos, jei neurologiniai simptomai pakankamai nepagerėjo arba net pablogėjo. Kartais gydytojai pradeda aferezę, kol gydymas kortizonu vis dar vyksta.
- Pirmos eilės terapija, jei pacientai gerai reagavo į aferezę ankstesnių atkryčių metu arba jei NMOSD pasireiškia nugaros smegenų uždegimo (mielito) forma.
Ilgalaikė terapija
Tiksli imunoterapija priklauso nuo konkretaus paciento. Kartais lemiamas veiksnys yra tai, ar paciento kraujyje randama AQP4 antikūnų, ar ne. Gydytojai taip pat atsižvelgia į kitus veiksnius, pavyzdžiui, ligos aktyvumą ir paciento amžių.
Iš esmės ilgalaikiam NMOSD gydymui, be kitų, gali būti naudojamos šios veikliosios medžiagos:
Ekulizumabas: tai dirbtinai pagamintas antikūnas, kuris slopina komplemento sistemą – gynybos mechanizmą, kuris galiausiai pažeidžia nervų sistemą NMOSD. Ekulizumabas skiriamas infuzijos būdu. Šalutinis poveikis dažnai yra galvos skausmas ir viršutinių kvėpavimo takų infekcijos. Svarbiausias pavojus yra sunkių infekcijų atsiradimas.
Tocilizumabas: dirbtinai pagamintas antikūnas, blokuojantis medžiagos interleukino-6 prijungimo vietas. Tai tarpininkauja uždegiminėms reakcijoms NMOSD ir užtikrina, kad B limfocitai subręstų į plazmos ląsteles, kurios vėliau išskiria (auto)antikūnus. Veiklioji medžiaga paprastai suleidžiama infuzijos būdu, kartais taip pat švirkščiama po oda. Galimas šalutinis poveikis yra padidėjęs infekcijų skaičius ir padidėjęs lipidų kiekis kraujyje.
Inebilizumabas: Kitas dirbtinai pagamintas antikūnas. Kaip ir rituksimabas, jis jungiasi su B limfocitais, bet prie kitokio paviršiaus baltymo (CD19). Poveikis išlieka toks pat: kitos imuninės ląstelės sunaikina atitinkamą B ląstelę. Gydytojai inebilizumabą skiria infuzijos būdu. Dažniausias šalutinis poveikis yra infekcijos (pvz., šlapimo takų infekcijos), sąnarių ir nugaros skausmas bei su infuzija susijusios reakcijos (galvos skausmas, pykinimas, mieguistumas, dusulys, karščiavimas, bėrimas ir kt.).
Azatioprinas: ši veiklioji medžiaga yra imunosupresantas, ty gali slopinti imunines reakcijas. Daugiau apie jo veikimo būdą, naudojimą ir galimą šalutinį poveikį galite perskaityti čia.
Iš paminėtų veikliųjų medžiagų Europos Sąjungoje NMOSD gydyti kol kas patvirtintas tik ekulizumabas, satralizumabas ir inebilizumabas, o Šveicarijoje – ekulizumabas ir satralizumabas. NMOSD pacientams gydytojai naudoja nepatvirtintas veikliąsias medžiagas „netinkamai“.
Gali užtrukti iki kelių mėnesių, kol imunoterapija parodys visą savo poveikį (priklausomai nuo naudojamų veikliųjų medžiagų). Dėl šios priežasties pacientams pradinėje fazėje taip pat skiriamos kortizono tabletės, kad būtų išvengta paūmėjimų. Jie vartoja tabletes nuo trijų iki šešių mėnesių mažėjančiomis dozėmis.
Kitas gydymo būdas, ypač tam tikrais atvejais, yra infuzijos su didelėmis antikūnų dozėmis, žinomomis kaip intraveniniai imunoglobulinai (IVIG). Gydytojai juos skiria, jei, pavyzdžiui, sunki infekcija yra kliūtis imunosupresiniam gydymui. Sergantys asmenys, įskaitant vaikus, paprastai gauna IVIG kartą per mėnesį. Tada imunoglobulinai turi teigiamai paveikti imunines reakcijas.
