Valvulinė širdies liga: chirurginė terapija

Aorto vožtuvas

Aorto vožtuvas stenozė (aortos stenozė).

• Aortos vožtuvo keitimo indikacija (AKF):
  • Sunkios aortos vožtuvo stenozės kriterijų buvimas (žr. Toliau pateikiamą medicinos prietaiso diagnozę / echokardiografiją) + pacientas yra simptominis arba jam yra kairiojo skilvelio sistolinė disfunkcija, kai LVEF (kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija / tūris) <50
  • Besimptomiai sunkūs aortos stenozė (5 metų bendras staigios širdies mirties dažnis: 7.2%; metinis dažnis: 1.4%); ankstyvos intervencijos kriterijai:
  1. Hemodializė (pavojaus santykis; HR: 3.63).
  2. Miokardo infarkto istorija (širdis ataka) (HR: 2.11).
  3. Kūno masės indeksas (KMI) <22 kg / m2 (HR: 1.51).
  4. Vmax ≥ 5 m / s (HR: 1.76)
  5. Kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (išstūmimo frakcija) <60 proc. (HR: 1.52). [Europos ir JAV gairėse nuolat nurodoma tik 1 klasės vožtuvų keitimo indikacija, kai kairiojo skilvelio išstūmimo dalis yra mažesnė nei 50 proc.]
  • Pastaba: pacientai, turintys besimptomius simptomus aortos vožtuvas stenozė (AS) retai turi sinkopę (trumpą sąmonės netekimą) savo istorijoje (medicininiai įrašai). Šių pacientų vienerių metų mirštamumas po AS buvo maždaug dvigubai didesnis nei sinkopės neturintiems pacientams (HR 1, p = 2.27); tas pats pasakytina ir apie 0.04 metų mirtingumą (HR 10, p <2.11).
  • Metaanalizė parodė, kad ankstyvas vožtuvų pakeitimas buvo susijęs su sumažėjusiu besimptomių ir sunkių pacientų mirtingumu (mirčių dažniu) aortos stenozė.
• Chirurginis aortos vožtuvo pakeitimas (SAVR), įskaitant transkateterinį aortos vožtuvo implantavimą (TAVI; minimaliai invazinis aortos vožtuvo implantavimas širdies kateterizacijos būdu), jei reikia:
  • Chirurginis aortos vožtuvo pakeitimas:
    • Jaunesniems pacientams (<75 metų), kurių rizika yra palyginti maža (matuojant pagal EuroSCORE ir STS balus).
    • Maža rizika (STS balas> 4% arba log. EuroSCORE> 10%) *.
  • Transkateterio aortos vožtuvo implantacija (TAVI): pacientams:
    • > 75 metų ir jiems yra padidėjusi rizika
    • > 85 metai, neatsižvelgiant į rizikos balą
    • Didelė rizika (STS balas> 8% arba log. EuroSCORE> 20%) *.
    • Vidutinė rizika (STS balas 4-8% arba log. EuroSCORE 10-20%) *
• „Evolut“ ir „PARTNER-3“ tyrimo rezultatai parodė, kad mažos rizikos pacientams rezultatai buvo lygūs arba geresni, nei pasiekus pakeitus chirurginį vožtuvą. Be to, visų nuostabai, „PARTNER-3“ tyrimo rezultatai rodo, kad kateteriu pagrįsto TAVI gydymo pranašumas, palyginti su chirurginiu aortos vožtuvas implantacija pacientams, sergantiems sunkia aortos stenoze ir turinti mažą chirurginę riziką (Visuomenės chirurgų krūtinės ląstos balas (STS) <3).
• Operacija visada turėtų būti atliekama prieš atsirandant kairiojo skilvelio dekompensacijai („nuvažiavimas nuo bėgių“; kairiojo išstūmimo frakcijos sumažėjimas). širdis pagal stresas), kitaip prognozė blogėja.
• Po TAVI acetilsalicilo rūgštis (SPARNAS) terapija vien tik susijusi su žymiai mažesne komplikacijų rizika nei ASA plus klopidogrelis (dvigubas trombocitų slopinimas). Laukiama tolesnių tyrimų, nes tai yra nedidelis atviro dizaino tyrimas.
• JAV pagrindinis „CoreValve“ didelės rizikos tyrimas parodė, kad TAVI yra naudinga:
  • Visų priežasčių mirtingumas (mirštamumas) po 2 metų: TAVI 22.2%, palyginti su SAVR 28.6%.
  • Apopleksijos rodiklis (insultas norma) po 2 metų: 16.6%, palyginti su 10.9
• Galimos komplikacijos:
  • Po TAVI padidėja rizika endokarditas, ypač vyrams, diabetikams, ir regurgitacijai (nesandarus vožtuvas), kuri yra susijusi su dideliu mirtingumu (mirštamumu). Remiantis vienu tyrimu, paplitimas (ligos dažnis) yra 1.1 proc. (Kiti tyrimai: 1-6%). Endokarditas vidutiniškai po 3.5 mėnesio. Dažniausiai patogenai buvo Enterococcus rūšys (24.6%) ir S. aureus (23.8%), po to - koagulazės neigiami stafilokokai (16.8 proc.). Maždaug 36% pacientų iš karto mirė ligoninėje, o po dvejų metų - 67%.
  • Moterims yra didesnė kraujavimo rizika, o jų išgyvenimo tikimybė yra didesnė nei vyrų per metus po procedūros
  • Su TAVI susijusios komplikacijos apima: Apopleksiją ar TIA per pirmąsias 30 dienų po TAVI; stipriausias prognozatorius buvo naujai atsiradęs prieširdžių virpėjimas (santykinė rizika, RR: 1.85) ir pacientams, sergantiems lėtinėmis ligomis inkstas liga (RR: 1.43) ir moteriškos lyties. Pastaba: pacientai po TAVI, kurie gavo rivaroksabanas 10 mg / d 90 dienų, arba klopidogrelis 75 mg / d acetilsalicilo rūgštis (ASS) 75–100 mg / miršta arba vien ASS 90 dienų, remiantis išankstine analize, buvo šie rezultatai: mirtis ar pirmasis tromboembolinis reiškinys pasireiškė 11.4 proc. rivaroksabanas pacientų, palyginti su 8.8% lyginamojoje grupėje. Visų priežasčių mirtingumas buvo 6.8%, palyginti su 3.3%, o pirminių kraujavimų įvyko 4.2%, palyginti su 2.4% pacientų. Dėl to tyrimas buvo nutrauktas!
• Smegenų embolinė apsauga atliekant TAVI procedūras sumažina apopleksijos riziką: Naudojant specialias apsaugos sistemas, per TAVI procedūrą bandoma sugauti ir išgelbėti embolines daleles. laivai vedantis į smegenys. Meta-analizė patvirtina reikšmingą rizikos sumažėjimą (64% mažesnis įvykių dažnis nei lyginamojoje grupėje be apsaugos (2.02%, palyginti su 4.82%, p = 0.0031). Bendrai mirtingumo ir apopleksijos baigčiai nustatytas santykinis rizikos sumažėjimas 66% (2.17, palyginti su 5.39%, p = 0.0021).

* Atnaujinus Vokietijos visuomenės draugijos aortos stenozės transvaskulinio aortos vožtuvo implantavimo (TAVI) pozicijos dokumentą Kardiologija (DGK); Kasmetinė DGK spaudos konferencija „DGK širdis „Dienos 2016“, 5 m. Spalio 2016 d., Berlynas.

Pastaba: Po aortos vožtuvo operacijos sunkios komplikacijos atsiranda tik perpus dažniau, kai procedūra atliekama po pietų. Aortos vožtuvo nepakankamumas (aortos regurgitacija).

• Simptomiškiems asmenims vožtuvų keitimas, vožtuvų rekonstravimas, jei reikia.

Mitralinis vožtuvas

Mitralinio vožtuvo stenozė (mitralinė stenozė)

• Chirurginė komisurotomija (chirurginis komisijų atskyrimas (ryšys tarp dviejų kitaip atskirų struktūrų) širdies vožtuvai) Arba mitralinis vožtuvas pakaitalas - chirurginis terapija esant sunkiems simptomams ar stipriai apribojus mitralinis vožtuvas angos plotas.

Mitralinis vožtuvas nepakankamumas (mitralinė regurgitacija, MI).

• Kai tik atsiranda mitralinė regurgitacija, širdies ydą reikia atidžiai stebėti atliekant echokardiografiją!
• Mitralinio vožtuvo rekonstrukcija / mitralinio vožtuvo pakeitimas (esant sunkiai mitralinei regurgitacijai, ankstyva operacija suteikia išgyvenimo pranašumą).
• Intervencinės procedūros:
  • MitraClip: mitralinio regurgitacijos rekonstrukcijos procedūra Indikacijos: degeneracinė vožtuvo liga ir mišrios formos (JAV); Daugiausia funkcinei regurgitacijai (Vokietija). Procedūra: naudojant spaustuką, įdėtą į širdį iš veninės pusės, abu nutekančio vožtuvo lapeliai tvirtinami kartu. Taip pat nurodoma antrinei mitralinei regurgitacijai pacientams, sergantiems širdies nepakankamumas/ širdies nepakankamumas. Tyrimo rezultatai.
    • Procedūrinė sėkmė siekia 96–100%, o mirštamumas ligoninėje (mirštamumas) - maždaug 2%; 80–90% atvejų pavyksta sumažinti nepakankamumą 1-2 laipsniais.
    • COAPT tyrimas (dalyvavo pacientai su antrine mitraline regurgitacija, kurie vis dar buvo simptominiai, nepaisant rekomenduojamo vaisto terapija; stebėjimas 8 metus).
      • Readmisija į ligoninę: po intervencijos per metus į ligoninę buvo grąžinta 35.8% pacientų, palyginti su 67.9% pacientų, kuriems taikoma pradinė vaistų terapija (p <0.001).
      • Mirtingumo rizika (mirties rizika): 29.1% pacientų po „MitraClip“ intervencijos, palyginti su 46.1% kontrolinės grupės
  • Intervencinė anuloplastika: tai reiškia, kad žiedo ar juostos pritvirtinimas prie vožtuvo pagrindo ir pakankamas įtempimas, kad atstatytų vožtuvo sandarumą. Pagrindinis šios procedūros privalumas yra tai, kad išsaugoma normali mitralinio vožtuvo anatomija.
  • Išsiplėtusio skilvelio gesinimas (vis dar eksperimentinis):
  • Bendras intervencinio vožtuvo pakeitimas: analogiškas aortos vožtuvo TAVI procedūrai (žr. Toliau), mitralinio vožtuvo protezai, paslinkti per kraujagysles (šiuo atveju veninius indus), ir sistemos įvedamos transapsiškai
• Nurodymus rasite žemiau. Mitralinio vožtuvo regurgitacija: „Kodėl ir kada veikti“.

Mitralinio vožtuvo prolapsas

• Dauguma pacientų, sergančių mitralinio vožtuvo prolapsas niekada netampa simptominėmis.
• Esant aukštesnio laipsnio mitraliniam regurgitacijai, mitralinio vožtuvo rekonstrukcijai ar mitralinio vožtuvo keitimui.
• Maždaug 10% pacientų, sergančių mitralinio vožtuvo prolapsas gali pasireikšti širdies plakimas (širdies širdies plakimas), sumažėjusi fizinio krūvio tolerancija, aritmijos ir mitralinio regurgitacija.

Trispalvė regurgitacija (TI)

• 85 simptomais sergančių pacientų, sergančių vidutinio sunkumo ar sunkia trišuolio regurgitacija, klinikinis veiksmingumas ir saugumas nuo krašto iki krašto, naudojant „TriClip“ sistemą („Abbott“), širdies kateterizacija buvo vertinama: Vienerių metų stebėjimas parodė pagerėjimą trišakis vožtuvas nepakankamumas skirstomas į penkis sunkumo laipsnius nuo lengvo iki sunkaus (audringo), 87.1% pacientų - vienu laipsniu ir 71% - dviem laipsniais. Per šį laikotarpį įvyko 7.1% rimtų reiškinių (didelių nepageidaujamų reiškinių, įskaitant keturias mirtis nuo širdies ir kraujagyslių); bendras mirtingumas buvo 7.1%.

Skilvelio pertvaros defektas (VSD; skilvelio pertvaros defektas)

• Maži defektai gali būti tiesiogiai uždaryti, naudojant užtaisytus siūlus.
• Paprastai VSD uždarymas atliekamas pleistru (autologinis („iš to paties asmens“)) Širdplėvė (širdies maišelis), taip pat tokios medžiagos kaip Dacronas ar Gore-Texas).