Trumpa apžvalga
- Aprašymas: Hemofilija yra įgimtas kraujo krešėjimo sutrikimas. Yra dvi pagrindinės formos: hemofilija A ir B.
- Progresavimas ir prognozė: hemofilija negali būti išgydoma. Tačiau tinkamai gydant galima išvengti kraujavimo ir komplikacijų.
- Simptomai: Padidėjęs polinkis kraujuoti, dėl to lengvai atsiranda kraujavimas ir atsiranda mėlynių.
- Gydymas: daugiausia trūkstamo krešėjimo faktoriaus pakeitimas; tam tikrais atvejais antikūnų terapija arba genų terapija; lengvais atvejais, jei reikia, desmopresinas.
- Priežastis ir rizikos veiksniai: genetinis tam tikrų baltymų, reikalingų kraujo krešėjimui (krešėjimo faktoriai), trūkumas arba defektas.
- Diagnozė: Ligos anamnezė, įvairių kraujo parametrų (aPTT, Quick value, plazmos trombino laiko, kraujavimo laiko, trombocitų skaičiaus) matavimas, atitinkamų krešėjimo faktorių aktyvumo nustatymas.
- Prevencija: neįmanoma dėl genetinės priežasties; tačiau teisingas gydymas apsaugo nuo gausaus ir potencialiai gyvybei pavojingo kraujavimo.
Kas yra hemofilija?
Jeigu šių krešėjimo faktorių nepasigamina pakankamas kiekis arba pakankamai kokybiškai, sutrinka kraujo krešėjimas. Štai kodėl hemofilija sergantys pacientai dažnai kraujuoja pernelyg ilgai arba stipriai.
Beje, hemofilija nėra piktybinis kraujo sutrikimas (pvz., kraujo vėžys = leukemija)!
Medicininis kraujo krešėjimo sutrikimo su padidėjusiu polinkiu kraujuoti terminas yra „hemoraginė diatezė“. Bendras krešėjimo sutrikimo terminas yra „koagulopatija“.
Hemofilija: formos
Yra įvairių krešėjimo faktorių. Priklausomai nuo to, koks krešėjimo faktorius yra paveiktas sergant hemofilija, gydytojai išskiria skirtingas ligos formas. Svarbiausios yra hemofilija A ir hemofilija B:
- Hemofilija A: tai susiję su VIII krešėjimo faktoriumi (antihemofiliniu globulinu A). Arba organizmas jo nepagamina pakankamais kiekiais, arba jis sugedęs. Maždaug 85 procentai visų sergančiųjų hemofilija serga hemofilija A. Beveik visi jie yra vyrai.
- Hemofilija B: sergantiesiems trūksta IX krešėjimo faktoriaus (antihemofilinio globulino B arba Kalėdų faktoriaus). Čia taip pat dažniausiai būna vyriškos lyties.
Kitas kraujavimo sutrikimas, kuris dažniausiai yra paveldimas, yra von Willebrand-Jürgens sindromas, dar žinomas kaip von Willebrand sindromas (vWS). Čia VIII krešėjimo faktoriaus transportinio baltymo – von Willebrand faktoriaus – yra nepakankamai arba jis yra sugedęs. Kaip ir sergant A ir B hemofilija, tai padidina polinkį kraujuoti. Daugiau apie tai galite perskaityti straipsnyje „von Willebrand sindromas“.
Kaip progresuoja hemofilija A ir B?
Dauguma hemofilija sergančių žmonių serga hemofilija A. Liga serga nuo gimimo ir yra lėtinė.
Hemofilija A, kaip ir kitos formos, dar nėra išgydoma. Tačiau yra gydymo būdų, kurie kompensuoja hemofilijos poveikį arba krešėjimo faktorių trūkumą. Todėl dabar hemofilija sergančių žmonių gyvenimo trukmė paprastai yra tokia pati kaip sveikų žmonių.
Negydant „hemofilija sergantys“ gali kraujuoti pastebimai stipriai arba ilgai, net ir patyrę nedidelius sužalojimus. Labai retai hemofilija sergantys žmonės mirtinai nukraujuoja dėl traumos. Tačiau gausus kraujavimas ilgainiui pažeidžia įvairius organus.
Tai, kaip hemofilija progresuoja atskirais atvejais, priklauso ne tik nuo terapijos, bet ir nuo to, kaip sunki sergančio žmogaus liga.
Kokie simptomai?
Hemofilija A (VIII faktoriaus trūkumas) ir hemofilijos B (IX faktoriaus trūkumas) simptomai yra vienodi – nors kiekvienu atveju paveikiamas skirtingas krešėjimo faktorius.
Daugumai nukentėjusiųjų dažnai atsiranda mėlynių (hematomų) dar vaikystėje. Be to, sergant hemofilija galimas vidinis kraujavimas bet kurioje organo srityje.
Būdingas kraujavimas į sąnarius. Tai dažnai atsiranda spontaniškai (ty be išankstinės traumos, pvz., traumos kritimo), ypač sunkios hemofilijas atveju. Dėl kraujavimo „sinovinis skystis“ (sąnarių skystis, sinovijos) užsidega. Tada gydytojai kalba apie ūminį sinovitą. Jis pasireiškia kaip patinęs, perkaitęs sąnarys. Virš jo esanti oda yra rausvos spalvos. Sąnarys jautrus prisilietimui, jo mobilumas skausmingai apribotas. Štai kodėl nukentėjusieji dažnai laikosi palengvinančios pozos.
Lėtinis sinovitas sergant hemofilija gali sukelti nuolatinius sąnarių pokyčius. Gydytojai tai vadina hemofiline artropatija.
Iš esmės sinovitas sergant hemofilija gali atsirasti visuose sąnariuose. Tačiau dažniausiai pažeidžiami kelio, alkūnės ir čiurnos sąnariai.
Kiti galimi hemofilijos simptomai gali atsirasti dėl kraujavimo į raumenis: kraujavimas pažeidžia raumenų audinį ir sunkiais atvejais sukelia raumenų silpnumą.
Sunkus kraujavimas iš burnos ir gerklės paveikia kvėpavimo takus. Kraujavimas smegenyse yra retas, bet ir pavojingas: tai, pavyzdžiui, sutrikdo mąstymą ir susikaupimą. Sunkus kraujavimas smegenyse gali būti net mirtinas!
Kraštutiniais atvejais kraujavimas iš pilvo taip pat gali kelti pavojų gyvybei.
Hemofilija: sunkumo laipsniai
Nuo kraujavimo sutrikimo sunkumo priklauso, kaip aiškiai pasireiškia simptomai. Paprastai kuo mažiau funkcinių krešėjimo faktorių, tuo ryškesnis klinikinis vaizdas.
Hemofilija A ir B skirstoma į tris sunkumo laipsnius, remiantis tuo, kiek krešėjimo faktorių aktyvumas sumažėja, palyginti su jų funkcija sveikiems žmonėms:
Lengva hemofilija
Vidutinio sunkumo hemofilija
Krešėjimo faktorių aktyvumas (faktoriaus aktyvumas) yra nuo vieno iki penkių procentų normalaus aktyvumo. Simptomai paprastai išryškėja pirmaisiais gyvenimo metais, kai kraujuoja neįprastai ilgai ir dažnai atsiranda mėlynių. Kaip ir sergant lengva hemofilija, kraujavimas dažniausiai atsiranda dėl traumų ar operacijų. Spontaniškas kraujavimas yra retas.
Sunki hemofilija
Faktoriaus aktyvumas yra mažesnis nei vienas procentas normalaus aktyvumo. Mažiausi sužalojimai ar iškilimai sukelia stiprų kraujavimą po oda (mėlynes). Vidinis kraujavimas taip pat atsiranda dažniau, pavyzdžiui, skausmingas kraujavimas į didelius sąnarius, tokius kaip kelio ar alkūnės. Paprastai daugelis kraujavimų neturi atpažįstamos priežasties. Tada gydytojai kalba apie savaiminį kraujavimą.
Kaip gydoma hemofilija?
Hemofilijos gydymas priklauso nuo hemofilijos tipo ir sunkumo. Gydantis gydytojas kiekvienam pacientui parengia tinkamą gydymo planą.
Veiksnių koncentratai
Faktorių koncentratai turi būti švirkščiami į veną. Daugelis sergančiųjų išmoksta juos susileisti patys. Tai suteikia jiems daug nepriklausomybės, nepaisant ligos.
Esant nesunkiai hemofilijai, faktoriaus koncentrato duoti būtina tik tada, kai reikia (gydymas pagal poreikį): Antikoaguliantas skiriamas, pavyzdžiui, esant stipriam kraujavimui arba prieš planuojamą operaciją. Kita vertus, nežymius sužalojimus, tokius kaip įbrėžimai, gydyti faktoriaus koncentratu nereikia. Paprastai kraujavimą galima sustabdyti lengvai spaudžiant kraujuojančią vietą.
Kita vertus, žmonėms, sergantiems vidutinio sunkumo ar sunkia hemofilija, reikia reguliariai švirkšti preparatus, kuriuose yra trūkstamo krešėjimo faktoriaus (ilgalaikis gydymas). Kaip dažnai to reikia, be kita ko, priklauso nuo konkretaus preparato, paciento aktyvumo ir individualaus polinkio kraujuoti.
Galima gydymo faktoriaus koncentratais komplikacija yra vadinamoji inhibitorių hemofilija: kai kuriems žmonėms susidaro antikūnai (inhibitoriai) prieš faktoriaus koncentrate esančius krešėjimo faktorius. Jie inaktyvuoja papildomą krešėjimo faktorių. Tada terapija nėra tokia veiksminga, kaip norima. Ši komplikacija hemofilija A sergantiems žmonėms pasireiškia daug dažniau nei hemofilija B sergantiems žmonėms.
desmopresino
Lengvais hemofilijos A atvejais dažnai pakanka skirti desmopresino (DDAVP) pagal poreikį (pvz., esant nedideliam kraujavimui), pavyzdžiui, infuzijos būdu. Tai dirbtinai pagamintas baltymas, gaunamas iš paties organizmo hormono vazopresino (adiuretino, ADH).
Desmopresinas skatina vidinę kraujagyslės sienelę (endotelį) išlaisvinti sukauptus kraujo krešėjimo faktorius: VIII krešėjimo faktorių ir jo nešiklį, von Willebrand faktorių (vWF). Tačiau kadangi šie endotelio saugojimo kiekiai yra riboti, veikliosios medžiagos galima vartoti tik kelias dienas.
Desmopresinas sulaiko vandenį organizme, todėl sumažėja šlapimo kiekis. Todėl DDAVP terapijos šalutinis poveikis gali būti apsinuodijimas vandeniu, dėl kurio išbalansuojamos kraujo druskos (elektrolitai). Pavyzdžiui, tai gali sukelti traukulius.
Antikūnų terapija
Yra ir kitas hemofilijos A gydymo būdas: reguliarus dirbtinai pagaminto antikūno (emicizumabo) vartojimas. Tai vienu metu jungiasi su IXa ir X krešėjimo faktoriais, kaip įprastai daro VIII krešėjimo faktorius. Todėl emicizumabas perima krešėjimo kaskadoje hemofilijos A trūkstamo faktoriaus vaidmenį. Tai padeda išvengti kraujavimo.
Genų terapija
Nuo 2022 m. Europos Sąjungoje patvirtinta pirmoji genų terapija suaugusiems, sergantiems sunkia hemofilija A (Valoctocogene Roxaparvovec), galinti užkirsti kelią kraujavimui arba jį sumažinti. Genų terapija veikia taip:
Genetinis trūkstamo krešėjimo faktoriaus (VIII) planas įvedamas į paveikto žmogaus kūną infuzijos būdu. Modifikuotas virusas (adeno-associated virus, AAV), kuris negali daugintis žmogaus organizme, veikia kaip transporto priemonė. Jis perneša VIII faktoriaus geną į kai kurias kepenų ląsteles, kur jį galima nuskaityti.
Kas sukelia hemofiliją?
Hemofilija yra įgimta genetinė liga, kuri dažniausiai yra paveldima. Rečiau tai įvyksta dėl spontaniškos genetinės mutacijos (spontaninės mutacijos).
Sergant hemofilija, funkcinio krešėjimo faktoriaus susidarymo genetinė informacija yra ydinga. Neteisingas planas reiškia, kad aptariamas krešėjimo faktorius – VIII faktorius sergant hemofilija A ir IX faktorius sergant hemofilija B – nėra pakankamai gaminamas funkcine forma. Dėl to sutrinka kraujo krešėjimas: žaizdos neužsidaro taip greitai, vadinasi, kraujavimas trunka neįprastai ilgai. Sunkiais atvejais galimas ir spontaniškas kraujavimas.
A ir B hemofilija: paveldėjimas
Krešėjimo faktorių genai yra X chromosomoje. Jei vienoje iš dviejų moterų X chromosomų yra klaidingas krešėjimo faktoriaus planas, kita X chromosoma paprastai gali tai kompensuoti. Todėl moterys visą gyvenimą yra besimptomės. Tačiau jie gali veikti kaip genetinio defekto nešiotojai (laidininkai): jei jie gimdo vaikus su vyru, kuris yra sveikas dėl krešėjimo, yra 50% tikimybė, kad genetinis defektas jiems bus perduotas:
- Dukros, kurios iš motinos gavo pažeistą X chromosomą, taip pat yra potencialios hemofilijos laidininkės.
- Sūnūs, paveldėję defektuotą X chromosomą iš mamos, negali to kompensuoti, nes neturi antrosios X chromosomos. Todėl jie gimsta kaip hemofilija.
Kai hemofilija sergantys vyrai susilaukia vaikų su sveika moterimi (ne laidininke),
- tada visos dukros yra dirigentės,
- ir visi sūnūs gimsta be genetinio defekto.
Jei moteris dirigentė turi vaikų, sergančių vyriška hemofilija, abiejų lyčių tikimybė susirgti yra 50 procentų. Lemiamas veiksnys yra tai, kurią iš savo X chromosomų motina perduoda vaikui:
- Jei motina perduoda pažeistą X chromosomą, tai reiškia, kad tiek dukterys, tiek sūnūs gims sergantys hemofilija.
Ekspertai hemofilijos paveldėjimą apibūdina kaip autosominį recesyvinį (su lytimi susijusį recesyvinį).
Kaip diagnozuojama hemofilija?
Jei kas nors dažnai spontaniškai kraujuoja arba labai lengvai atsiranda mėlynių, tai galimas hemofilijos požymis. Šis įtarimas ypač tikėtinas, jei šeimos medyje yra žinomi hemofilijos atvejai. Norint išsiaiškinti įtarimą dėl hemofilija, pirmasis kontaktinis asmuo yra šeimos gydytojas. Tada jie gali nukreipti nukentėjusiuosius pas hematologijos specialistą arba specializuotą medicinos centrą (hemofilijos centrą).
Pirmiausia gydytojas surinks paciento ligos istoriją (anamnezę): jis paprašys paciento išsamiai apibūdinti simptomus, paklausti apie esamas ligas ir ar šeimoje nėra žinomų hemofilijos atvejų.
Laboratoriniai tyrimai yra ypač svarbūs norint išsiaiškinti galimą hemofiliją. Gydytojas paima iš paciento kraujo mėginį, kad laboratorijoje ištirtų įvairius parametrus:
- Sergant hemofilija, vadinamasis aPTT pailgėja, palyginti su sveikų žmonių. Tai yra „aktyvuotas dalinis tromboplastino laikas“ (daugiau apie tai galite perskaityti straipsnyje PTT).
- Tuo pačiu metu vadinamoji greitoji vertė (žr. INR vertę) ir plazmos trombino laikas (PTZ) paprastai nėra reikšmingi; jie pailgėja tik sergant sunkia hemofilija.
Norint nustatyti, ar asmuo serga hemofilija A ar hemofilija B, reikia išanalizuoti atitinkamų krešėjimo faktorių (VIII, IX) aktyvumą.
Priklausomai nuo reikalavimų, gali prireikti papildomų tyrimų, pavyzdžiui, ultragarso, jei įtariamas kraujavimas į sąnarius dėl hemofilijos.
Hemofilija: naujagimių ir dar negimusių kūdikių testas
Jei hemofilija šeimoje jau buvo pasireiškusi, vyriškos lyties naujagimių krešėjimas dažniausiai tiriamas iškart po gimimo. Tai leidžia nustatyti hemofiliją ankstyvoje stadijoje. Nėštumo metu taip pat galima atlikti tyrimą, siekiant nustatyti, ar negimusis kūdikis neserga hemofilija.
Jei moteris įtaria, kad ji turi genetinį polinkį sirgti hemofilija ir todėl yra potenciali nešiotoja (laidininkė), aiškumo suteiks genetinis tyrimas.
Kaip galima išvengti hemofilijos?
Daugeliu atvejų hemofilija yra genetinė. Todėl to išvengti neįmanoma. Faktorių preparatai ir antikūnų terapija kontroliuoja pernelyg didelį kraujavimą. Daugeliu atvejų tai padeda išvengti kraujavimo pasekmių, tokių kaip sąnarių pažeidimai. Gydytojai taip pat rekomenduoja hemofilija sergantiems žmonėms kiek įmanoma vengti veiklos ar sporto, kuri padidina traumų riziką.
