Pastaba: Pacientams, kuriems yra ankstyvoji stadija melanoma iš oda, atidėdamas operaciją po biopsija (audinių pašalinimas) galimai padidėjęs mirtingumas (mirštamumas): pacientams, kuriems nebuvo atlikta operacija praėjus 90–119 dienoms po biopsijos ar net vėliau, padidėjo mirtingumo rizika (rizikos santykis [HR]: atitinkamai 1.09 ir 1.12): palyginti su pacientais, kuriems buvo atlikta operacija per keturias savaites. Chirurginės intervencijos
Piktybinė melanoma pirmiausia turėtų būti visiškai išpjautos su maža saugumo riba. S3 gairėje detalizuojama, kad „iškirpti rekomenduojama maždaug 2 mm šoninė saugos riba; norint gauti gylį, reikia iškirpti riebalinį audinį “.
| Iškirpimas toto | Naviko storis pagal Breslow | Saugus atstumas |
| ≤ 2 mm | 1 cm | |
| > 2 mm | 2 cm |
Pastaba: Esant pirminio naviko regiono R1 ir R2 situacijoms (likutinis navikas / likutinis navikas, aptinkamas atitinkamai mikroskopiškai ir makroskopiškai), visada reikia atlikti rezekciją, jei tai padarius galima pasiekti R0 situaciją (nėra likusio naviko). In situ atveju melanoma arba lentigo maligna (intraepiderminis (esantis epidermyje) neoplastinis netipinių melanocitų dauginimasis), saugus atstumas turėtų būti didesnis nei 3 mm. Kitos pastabos
- Melanoma in situ yra visiškai įpjaustomos ir pašalinamos 10 mm apsauginiu atstumu.
- Atrodo, kad esant storesnėms melanomoms, pakankamas 1 cm atstumas pirminio iškirpimo metu. Kol kas storesnės melanomos vis dar pašalinamos 2 cm saugumo riba, o plonos - iki 2 mm naviko storio ir 1 cm saugumo riba. Ateityje turi būti ištirti daugiacentriai tyrimai, ar tikrai pakanka 1 cm saugumo ribos storesnėms melanomoms.
- Beveik 20 metų stebėjimo tyrimas parodė, kad jei odos melanomos, kurių storis didesnis nei 2 mm, pašalinamos 2 cm rezekcijos riba, tai garantuoja panašią gerą prognozę kaip ir platesnį išpjovimą.
- Pastaba: išvengiama saugumo ribos, tik vietiniai pasikartojimai. Tai neturi jokios įtakos visam išgyvenimui ir vystymuisi metastazių.
- Pagal šiuo metu galiojančias Vokietijos S3 gaires dėl piktybinė melanomatikimasi, kad> 3 mm saugumo atstumas pasikartos 0.5%.
- Lyginant iškirpimą (chirurginį pašalinimą) su didesniu kaip 3 mm atstumu su mikrografiškai valdoma Mohso operacija su 3-D histologija esant melanomai situose, 94%, 86% ir 76% pacientų vis dar buvo gyvi po penkerių, dešimties ir 15 metų po tolesnio iškirpimo ir 92%, 81% ir 73% pacientų po Mohso operacijos; bendro išgyvenamumo skirtumai buvo nežymūs kaip ir Vėžyskonkretus išgyvenimas.
Sentinel limfmazgis (sentinel limfmazgis)
Sarginio laikas limfa mazgas biopsija: Sentinelio biopsija (audinių pašalinimas) limfa mazgai anksti, tai yra per 30 dienų nuo pirmosios diagnostikos odos biopsija (audinių pašalinimas iš odos) ir po to 10 metų išgyvenamumo rodikliai nesiskyrė 64.4 ± 4.5%, palyginti su 65.6 ± 3.4%. Sentinelio limfmazgių biopsija (Sentinelio mazgo biopsija, SNB) [S3 gairė]:
- Inscenizacijos tikslais - sargybinis limfa mazgas biopsija (audinių mėginių ėmimas) turėtų būti atliekamas, kai naviko storis yra 1.0 mm ar didesnis ir nėra vietos ar regiono metastazių (naviko ląstelių plitimas iš kilmės vietos per kraujaslimfinė sistema į tolimą kūno vietą ir ten augantis naujas naviko audinys).
- Jei yra papildomų rizikos veiksniai už teigiamą sargybinis limfmazgis, sargybinis limfmazgių biopsija Taip pat reikia atlikti plonesnius pirminius navikus (0.75–1 mm), įskaitant opas (opas) ir (arba) padidėjusį mitozės dažnį ir (arba) jaunesnį amžių (<40 metų).
Kitos pastabos
- Negalima atlikti sargybinio limfmazgių biopsija ar kiti diagnostiniai tyrimai melanoma in situ, T1a arba T1b melanomos ≤ 0.5 mm (žr. Klasifikaciją žemiau), nes tai nepagerina išgyvenamumo. Čia plitimo rizika yra labai maža; 5 metų pacientų išgyvenamumas yra 97%. Priešingu atveju sergamumas be ligų žymiai prailginamas sergėtojo limfmazgių biopsijaKitas tyrimas taip pat įrodė, kad labai pailgėja laikas be progresavimo:
- Pacientai, kuriems yra išardyta sargybinis limfmazgis: naviko specifinis išgyvenamumas 102.7 mėnesiai; 10 metų išgyvenimas 74.9%.
- Palyginimo grupė: išgyvenimas atitinkamai 97 mėnesiai ir 66.9%.
Pagal dabartines S3 gaires pacientui turėtų būti pasiūlyta sargybinis limfmazgis biopsija, jei naviko storis> 1.0 mm.
- Esant histologiniams dalinio pirminio naviko regresijos įrodymams (= navikinės ląstelės išnyko naviko viduje arba sumažėjo bent jau dermoje; dažnis: maždaug 10–30% atvejų), visų tyrimų metaanalizė parodė, kad mikrometastazių aptikimo tikimybė kontroliniame limfmazgyje sumažėjo 44% (šansų santykis [OR]: 0.56; 95% pasikliautinasis intervalas tarp 0.41 ir 0.77). Tai buvo siejama su žymiu pailgėjimu be progresavimo ir Vėžyskonkretus išgyvenimas.
Požiūris į metastazę lokaliai (III stadija)
Pasirenkama limfadenektomija (LAD; limfmazgių pašalinimas) po pirminės diagnozės nerekomenduojama. Tačiau kliniškai ir sonografiškai ar vaizduojant pasireiškia limfmazgiai metastazių ir atmetant tolimas metastazes, reikia atlikti gydomąjį LAD derinį. Tai vengia regioninių pasikartojimų ir tuo pat metu laikosi gydomojo požiūrio. Kitos pastabos
- Kompleksinis limfmazgių skrodimas pacientams, sergantiems piktybinė melanoma ir sargybinio dalyvavimas limfmazgiai: tai nepagerino paciento prognozės atlikus didelį atsitiktinių imčių kontroliuojamą tyrimą.
- Intervalas tarp pirminės ekscizijos ir pirmojo tolimo pasikartojimo diagnozės (kintantis: 12–24 mėn., Palyginti su> 24 mėn.) Neparodė reikšmingo ryšio nei su progresavimu, nei su bendru išgyvenamumu. Čia analizė buvo pagrįsta 638 kohortos dalyviais, kuriems 2013–2017 m. Diagnozuota neoperuojama III ar IV stadijos melanoma.
Operatyvus požiūris
1-oji tvarka
- Pirminis navikas - ekscizija (chirurginis pašalinimas) toto metu su pakankama saugumo riba; jei reikia, atliekant kontrolinio limfmazgio biopsiją * (Sentinel Node Dissection, SLND) - jei mikrometastazės yra kontroliniame limfmazgyje (sentinelio limfmazgis), tolesnė procedūra priklauso nuo metastazių skersmens:
- Skersmuo <0.1 mm arba pavienės ląstelės sargybinio limfmazgyje: negalima praleisti limfmazgio užbaigimo (LoE 2b)
- Diametras 0.1-1 mm: limfmazgių išpjaustymas (chirurginis kaulo pašalinimas) limfmazgiai) gali būti siūlomi, nors ir kiti rizikos veiksniai (LoE 2b). Svarbiausia yra kapsulinė infiltracija, gylio pailgėjimas sargybinio limfmazgyje ir paveikto sargybinio skaičius limfmazgiai taip pat pirminio naviko storis ir išopėjimas.
- Skersmuo> 1 mm: Reikėtų rekomenduoti užbaigti limfmazgių išpjaustymą (žr. Toliau „Kitos pastabos“) Galimos komplikacijos: Limfodrenažo sutrikimas
- Vietos regionas metastazių → intraleumininio interleukino-2 injekcija ir intratumoralinė elektrochemoterapija su bleomicinu arba cisplatina arba onkolitinė imunoterapija.
- Tolimos metastazės (tolimieji dukteriniai navikai): jei tai techniškai įmanoma, reikėtų apsvarstyti tolimų metastazių rezekciją (chirurginį pašalinimą) kaip R0 rezekciją (mikroskopinė nėra likutinio naviko požymių) [S3 rekomendacija] ir
- Tikimasi, kad dėl to nepriimtinas funkcinis deficitas
- Esami teigiami vietinio metodo prognozavimo veiksniai (mažas metastazių skaičius, ilga trukmė be metastazių)
- Kitos terapinės procedūros yra išnaudotos arba ne tokios perspektyvios.
* Naudojant MSOT metodą („Multispektrinė optoakustinė tomografija“), kontrolinį limfmazgį galima neinvaziškai ištirti dėl metastazių.