COVID-19: Narkotikų terapija

Terapijos tikslai

• Simptomo palengvėjimas
• Gydykite komplikacijas ir kvėpavimo nepakankamumą (neadekvatus kvėpavimas dėl ko neadekvatus dujų mainai).
• Užkirsti kelią infekcijos plitimui

Terapijos rekomendacijos

• Gydykite pagal galiojančias rekomendacijas „įtariama nCoV infekcija suaugusiems ir vaikams, sergantiems sunkia ūmine kvėpavimo takų infekcija (SARI) ligoninėje“ [gairės: PSO].
• Simptominis terapija: įskaitant rūgšties bazę subalansuoti ir elektrolitai (kraujas druskos) subalansuoti.
• Antivirusinis terapija: specifinis antivirusinis gydymas šiuo metu dar nėra prieinamas (žr. toliau „Kitos pastabos / Galimas gydymas“).
• Kortikosteroidai:
  • Deksametazonas (6 mg / d.v. arba po 10 dienų): gydymas steroidais gali sumažinti sunkių pacientų mirties riziką Covid-19 (metaanalizė).
• Tromboprofilaktika
  • Mažos molekulinės masės heparinai (LMWH) profilaktinėmis dozėmis visiems ligoniams, kuriems hospitalizuota Covid-19 (dėl plaučių kraujagyslių mikrotrombozės) [Rekomendacijos: 2]. Antikoaguliantai gali vadovauti siekiant geresnio išgyvenimo Covid-19 pacientų: mechaniškai vėdinamų pacientų mirtingumas buvo 29.1%, palyginti su 62.7% mechaniškai vėdinamų pacientų be antikoaguliacijos. Reikšmė: retrospektyvi pacientų duomenų analizė. Panašiai COVID-19 pacientai, vartojantys antikoaguliaciją, reikšmingai sumažino intubacija ir mirtis. Čia profilaktinė antikoaguliacija su poodine mažos molekulinės masės heparinas (NMH) pakako nėštumas: Visoms nėščioms moterims, kurioms įtariama ar patvirtinta COVID-19 liga, turėtų būti mažos molekulinės masės heparinas. Profilaktika turėtų būti tęsiama mažiausiai dešimt dienų po išrašymo.
• Citokinų išsiskyrimo sindromas (KRS).
  • anakinros (interleukino-1 receptorių antagonistas) teigiamai paveikė „citokinų audrą“ COVID-19 pacientams,dozė į veną terapija: 90% išgyvenamumo skirtumas anakinros grupėje, palyginti su 56% standartinio gydymo, buvo statistiškai reikšmingas.
  • Gliukokortikoidai (žr. žemiau).
• Gretutinės ligos
  • Su virusais susijęs fulminantas miokarditas uždegimas širdis Raumuo): gliukokortikoidai ir imunoglobulinai.
  • Superinfekcija: antibiozė (antibiotikų terapija).
• Intensyvus medikamentinis gydymas (žr. Toliau „Tolesnė terapija“).

Kitos pastabos

• Galima terapija:
  • Acetilsalicilo rūgštis (ASA) su „žemas dozėASS (81 mg): pacientams prireikė mechaninių priemonių vėdinimas rečiau (35.7 prieš 48.4%), rečiau buvo perkelti į intensyviosios terapijos skyrių (38.8 prieš 51.0%), o mirties rizika sumažėjo 47% (pakoreguotas rizikos santykis 0.53; 0.31 iki 0.90).
  • „Camostat“ (veiklioji medžiaga iš proteazių inhibitorių grupės): jungiasi prie ACE2 receptorių.
  • Kolchicinas - pagreitėjęs pacientų, sergančių COVID-19, sveikimas mažesnio atsitiktinių imčių tyrimo metu; autoriai teigia, kad kolchicinas gali būti naudingas pacientams, kuriems yra sunkus kursas.
  • Ivermektinas (antiparazitinis agentas; vienas geriamasis administracija 200 µg ivermektino kilogramui kūno svorio): Veiklioji medžiaga yra COVID-19 sukeliančio viruso inhibitorius in vitro.
  • Antidepresantai (selektyvus serotonino reabsorbcijos inhibitorius (SSRI))
    • Fluoksetinas priklauso FIASMA (funkciniai rūgšties sfingomielinazės inhibitoriai) grupei): slopina SARS CoV-2 virusai į ląstelių kultūrą ir tolesnį jų plitimą.
    • Suaugę ambulatoriniai pacientai, sergantys simptomine COVID-19 infekcija fluvoksaminas (3 x 100 mg / d. 15 dienų) klinikinis pablogėjimas per 15 dienų buvo mažesnis nei placebu atsitiktinių imčių „nuotoliniame“ bandyme.Autoriai pažymi, kad fluvoksaminas, skirtingai nuo kitų antidepresantai SSNRI grupėje nesukelia QT pailgėjimo EKG.
  • Gliukokortikoidai:
    • Deksametazonas (6 mg / d.v. arba po 10 dienų) sumažėjo vėdinamų pacientų mirtingumas (mirštamumas); tai buvo trečdaliu mažiau nei taikant standartinę terapiją; Skaičius, reikalingas gydyti (NNT), kad būtų išvengta mirties deksametazonas buvo 8 (vėdinamiems pacientams) ir 25 visiems COVID-19 stacionariniams pacientams.
    • 7 atsitiktinių imčių tyrimų metaanalizė parodė, kad gydymas gliukokortikoidai pacientų, sergančių sunkia COVID-36 infekcija, mirtingumas dėl visų priežasčių (visų priežasčių mirtingumas) sumažėjo 19%.
    • Pastaba: Vokietijos pneumologijos ir kvėpavimo medicinos draugija. (DGP) pataria nevartoti deksametazono pacientams, sergantiems COVID-19 vėdinimas reikalavimas [gairės: DGP pozicijos dokumentas].
  • Monokloniniai antikūnai:
    • Pradiniai laboratoriniai eksperimentai parodė, kad antikūnas 47D11 gali užkirsti kelią ląstelių infekcijai SARS CoV-2.
    • Acalabrutinibas (monokloniniai antikūnai; 2 kartos BTK inhibitorius: baltymų klasė kinazės inhibitoriai arba tirozino kinazės inhibitoriai, kurie slopina Brutono tirozino kinazę (BTK)) susilpnėjusi citokinų audra (potencialiai pavojinga gyvybei) imuninė sistema bėgių bėgių bėgimas) atvirame tyrime (deguonis administracija buvo praleistas 8 iš 11 pacientų). Citokinų audra yra dažna komplikacija pacientams, sergantiems COVID-19.
    • Bamlanivimabas (LY-CoV555) gavo nepaprastąjį patvirtinimą; laukiama tolesnių rezultatų.
    • Ruksolitinibas (monokloniniai antikūnai; tirozino kinazės inhibitorius): Ruksolitinibas ne tik sumažino su ARDS susijusį uždegiminį kraujas citokinų lygiai, tokie kaip IL-6 ir ūminės fazės baltymai feritino, bet taip pat buvo susijęs su greitu kvėpavimo ir širdies pagerėjimu bei klinikine stabilizacija. Apribojimas: vienas atvejis!
    • tocilizumabas (monokloninis antikūnas; blokuojantis interleukino-6 receptorius); indikacija: citokinų išsiskyrimo sindromas (KRS); vyksta III fazės tyrimas.
      • Mažame retrospektyviniame 25 pacientų tyrime tocilizumabas buvo susijęs su radiografijos pagerėjimu ir sumažėjusiu ventiliacijos palaikymo poreikiu pacientams, sergantiems sunkiu COVID-19.
      • Tyrimas, kuriame dalyvavo 179 pacientai, gydyti tocilizumabas antikūnas: Horovitzo santykis (PaO2 / FiO2; deguonies indeksas; plaučių funkcijos parametras, naudojamas apibūdinant plaučių pažeidimo mastą), apibūdinantis plaučių nepakankamumo sunkumą, pacientams, gydomiems tocilizumabu, jau sumažėjo iki 169 mmHg, palyginti su 277 mmHg lyginamojoje grupėje (pacientai, kurie negavo tocilizumabo). Mirtingumas (mirtingumas) buvo 7% (13 pacientų), tik 1/3 didesnis nei lyginamojoje grupėje, kur mirė 73 iš 365 pacientų (20%).
    • Dviejų „Regeneron“ monokloninių derinys antikūnai (REGN10933 ir REGN10987): atsitiktinių imčių dvigubai aklas tyrimas sumažino viruso kiekį 7 dieną; pacientų, kurių pradinis viruso lygis buvo palaipsniui didesnis, 7 dieną po gydymo REGN-COV2 virusų apkrova sumažėjo atitinkamai labiau.
  • Sveikinamasis serumas (plazmos terapija; kraujas serumas, gautas iš infekcinę ligą išgyvenusių asmenų).
    • Išankstinėje nekontroliuojamoje 5 pacientų, sergančių patvirtinta 2019 koronaviruso liga (COVID-19) ir ūmaus respiracinio distreso sindromu (ARDS), serijoje administracija sveikstančio serumo, kuriame yra neutralizuojančio antikūnai sekė jų klinikinė būklė būklė.
    • 39 pacientų gydymo serijoje jie pasveiko dažniau; tik 7 pacientams (18 proc.) pablogėjo jų klinika būklė iki 14 dienos. Kontrolinėje grupėje tai pablogėjo 24.3% pacientų.
    • Vieno pagrindinio centro patirtis rodo, kad plazmos terapija yra sėkminga tik ankstyvoje ligos fazėje: pacientams, gydytiems per 72 valandas nuo patekimo į ligoninę, buvo daugiau nei 3 kartus didesnė tikimybė išgyventi iš ligos.
  • Virustatika
    • Favipiraviras (antivirusinis vaistas, vartojamas geriant įvairių RNR virusų infekcijas; japonų versija remdesiviras; naudojamas kaip rezervinis agentas gripui gydyti):
      • Lengvai sergantys pacientai: po 87.8 dienų kliniškai pagerėjo 14 proc. 5.1% pacientų mirė nuo COVID-19.
      • Vidutiniškai sergantys pacientai: pagerėjimas pasireiškė 84.5 proc. mirtingumas (mirštamumas) buvo 12.7
      • Sunkiai sergantys pacientai: 60.3% pagerėjo; mirtingumas buvo 31.7

      Apribojimas: nėra lyginamosios grupės

    • Ribavirinas (guanozino analogas ir RNR sintezės inhibitorius): greičiausiai taip pat slopina RdRp; tas pats sofosbuviras (polimerazės inhibitorius).
    • 14 dienų trigubas 400 mg derinys lopinaviras / 100 mg ritonaviro (kas 12 valandų), 400 mg ribavirinas (kas 12 valandų) ir 3 dozės interferonas beta-1b kitomis dienomis, palyginti su lopinaviras 400 mg / ritonaviro 100 mg kas 12 valandų 14 dienų. Vidutinė buvimo ligoninėje derinio grupėje buvo 9 dienos, palyginti su 14.5 dienos kontrolinėje grupėje. Šių pacientų post-hoc pogrupių palyginimas parodė, kad tiems, kurie gydymą pradėjo mažiau nei 7 dienas po simptomų atsiradimo, buvo geresni klinikiniai ir virusologiniai rezultatai.
• Nėra terapinės sėkmės:
  • Hidroksichlorochinas *
    • Mažesnio atsitiktinių imčių tyrimo metu nustatyta, kad poveikis pasireiškė 20 pacientų, kurie lengvai sirgo Covic 19: pacientai buvo gydomi hidroksichlorokvinas 5 dienas. Po 10 dienų 14 pacientų (70%) nebuvo virusų, įskaitant visus pacientus, kurie taip pat vartojo azitromicinas*. 31 iš 80.6 paciento (2 proc.) Pagerėjo atliekant antrąjį kompiuterinį tomografą, palyginti su 17 iš 31 paciento (54.8 proc.) Kontrolinėje grupėje.
    • Vienas klinikinis tyrimas buvo nutrauktas: labai didelės 1,200 XNUMX mg / d chlorokvinas sukėlė grupinius mirtinus nepageidaujamus reiškinius, susijusius su QTC laiko pailgėjimu, nesumažėjus virusų krūviui. Pastaba: visi pacientai taip pat gavo ceftriaksonas ir azitromicinas kaip priežiūros standartas.
    • Šiame stebėjimo tyrime pacientai, hospitalizuoti naudojant covid-19, hidroksichlorokvinas vartojimas (600 mg du kartus 1 dieną, po to 400 mg per parą 5 dienų mediana) nebuvo susijęs su labai sumažėjusia ar padidėjusia sudėtinio intubacija arba 1,376 pacientų mirtis.
    • Hidroksichlorokvinas be poveikio PSO tyrime.
  • Lopinaviras /ritonaviro (ŽIV proteazės inhibitoriai) viruso nespartino pašalinimas arba sumažinti pacientų sergamumą (ligų dažnumą) ir mirtingumą (mirtingumą) atliekant atvirą kritinių ligonių COVID-19 pacientų tyrimą Uhano klinikoje. Pogrupio analizėje ŽIV lopinaviro / ritonaviro derinys neturėjo jokio poveikio hospitalizuotam COVID- 19 pacientų.
  • Remdesiviras- plačiai antivirusinis nukleotidų analogas, kuris slopina nuo RNR priklausomą RNR polimerazę ir chlorokvinas* - priešuždegiminis, imunomoduliuojantis, priešparazitinis ir antivirusinis agentas, veikiantis antimaliarinėje grupėje, veiksmingai slopina naują koronavirusą (SARS CoV-2) in vitro. Kontraindikacijos (kontrindikacijos) remdesiviras: transaminazių (ALT) padidėjimas daugiau nei 5 kartus viršija viršutinę normos ribą (VNR) ir ryškiai sutrikusi inkstų funkcija.
    • Vidutinis 18 dienų po pirmojo dozė pranešta, kad pagerėjo 36 iš 53 pacientų (68%). Pacientams, kurie prieš pradedant gydymą nebuvo vėdinami, padidėjo tikimybė (rizikos santykis su pablogėjimu: 0.33; 95% pasikliautinasis intervalas, nuo 0.16 iki 0.68); tai pasakytina ir apie jaunesnius nei 50 metų pacientus (rizikos santykis: 0.29; nuo 0.11 iki 0.74). Tyrimo galia laikoma ribota, nes nebuvo palyginimo grupės.
    • Kinijos tyrime su suaugusiais pacientais, hospitalizuotais dėl sunkaus COVID-19, remdesiviras nebuvo susijęs su statistiškai reikšminga klinikine nauda. Tačiau skaičiuojant laiko sumažėjimą iki klinikinio pagerėjimo anksčiau gydytiems pacientams reikia patvirtinti atlikus didesnius tyrimus.
    • Dvigubai aklas, atsitiktinių imčių, placebukontroliuojamas intraveninio remdesiviro tyrimas su suaugusiais, hospitalizuotais COVID-19, parodė, kad remdesiviras (pradinė 200 mg dozė pirmąją dieną, po to 1 mg per parą iki 100 papildomų dienų) buvo pranašesnė už placebą, sutrumpėjo laikas pasveikti (9 dienų, palyginti su 11 dienų), ir sumažėjo žemiau kvėpavimo takai infekcijos. Panašiai ir mirtingumas (mirštamumas) reikšmingai sumažėjo per 14 dienų: 7.1% vartojant remdesivirą ir 11.9% vartojant placebuRandomizuoto tyrimo metu gydymo remdesiviru trukmės sutrumpinimas iki 5 dienų vietoj 10 dienų neturėjo jokių trūkumų.
    • Remdesivir PSO tyrime be poveikio.

* Pastaba: Pacientams, kuriems jau yra širdies liga, skilvelių virpėjimas su mirtimi. Vaistas gali sukelti QT intervalo pailgėjimas ir su tuo susijusį elektrinį nestabilumą širdis (ilgo QT sindromas).