Apsinuodijimas krauju (sepsis): vaistų terapija

Terapinis tikslas

  • Vengti komplikacijų

Terapijos rekomendacijos

  • Šios terapija sepsio komplikacijos. Šiame kontekste „Narkotikai terapija“Yra vienas iš atramų. Be to, priežastinis terapija (žr. „Tolesnė terapija“ ir „Palaikomoji terapija“ (taip pat žr. „Tolesnė terapija“)).
  • Esant septikai šokas: hemodinamikos stabilizavimui pacientams, kuriems yra sepsio sukelta hipoperfuzija (sumažėjimas kraujas (perfuzija) inde ar kraujagyslių segmente), per pirmąsias 3 valandas į veną įšvirkškite kristaloidinį tirpalą (mažiausiai 30 ml / kg per pirmąsias 3 valandas; tęskite tik tuo atveju, jei yra hipoperfuzijos požymių) ir, jei reikia, administracija vazoaktyvių medžiagų (žr. toliau „Tolesnė terapija“ ir „Palaikomoji terapija“).
  • Jei reikia, chirurginė pagrindinės ligos terapija (židinio reabilitacija).
  • Tinkama intraveninė antibiotikų terapija (plataus veikimo spektro gydymas vienu ar keliais antibiotikais) antibiotikai): tai reikia pradėti kuo anksčiau - geriausiu atveju per pirmąją valandą po diagnozės nustatymo. Tačiau prieš tai kraujas kultūrų (BK; mažiausiai 3-BK poros mažiausiai 60 min. intervalais). Pastaba: iki 30% ligų negalima patvirtinti sepsio patogenų.
  • Terapija turi būti pagrįsta vietiniais mikrobiologinio atsparumo modeliais ir reguliariai vertinama.
  • Dabartinėje S-3 rekomendacijoje rekomenduojama, kad jei pacientas kliniškai pagerėtų per pirmąsias 72 valandas, net nenustačius patogenų, pradinis kombinuotas gydymas būtų perduotas monoterapijai.
  • Terapijos trukmė ilgiau nei 7-10 dienų paprastai nereikia.
  • Yra diferencijuotų agentų rekomendacijų, kurios čia nėra išsamiau išdėstytos:
    • Nežinomas infekcijos šaltinis
    • Pneumogeniniai („kilę iš pneumonijų /plaučių uždegimas“) Sepsis.
    • Intraabdominalinis („kilęs iš pilvo organų“) sepsis.
    • Urogenitalinis („kilęs iš šlapimo takų ar reprodukcinių organų“) sepsis.
    • Sepsis, kilęs iš oda / minkštieji audiniai.
    • Sepsis dėl auksinio stafilokoko [reikalinga ilgesnė gydymo trukmė (mažiausiai 14 dienų)!]
    • Sepsis dėl Staphylococcus epidermidis
    • Specialiųjų patogenų veikliosios medžiagos
  • Palaikomoji terapija (palaikomoji terapija): hemodinaminė („srauto mechanika kraujas susijusi “) stabilizavimas (apimtis terapija) ir tinkamo korinio ryšio pasiekimas deguonis tiekimas (žr. toliau)
  • Intensyvios terapijos kontekste stebėsena reguliariai nustatyti: centrinę veną deguonis prisotinimas, MAP (anglų kalba: vidutinis arterinis slėgis, trumpas: MAP; vidutinis arterinis slėgis, trumpas MAD), diurezė, ZVD (centrinis veninis slėgis) ir laktatas.
  • Taip pat žiūrėkite skyriuje „Tolesnė terapija“

Kitos pastabos

  • Pirmoji meticilinui atspari Staphylococcus aureus (MRSA) padermė, atspari rezerviniam antibiotikui vankomicinui, atsirado Brazilijoje
  • Pacientai, sergantys pilvo ertmės infekcijomis (pvz., Dėl komplikuotų apendicitas arba po žarnyno perforacijos dėl uždegiminės žarnų ligos) po sėkmingo chirurginio židinio nukenksminimo paprastai reikalinga tik trumpalaikė antibiotikų terapija (4 dienos!). Ankstyvas antibiotikų terapijos nutraukimas nekėlė pavojaus gyvybei pacientams, net jei kūno temperatūra, leukocitų skaičius ir žarnyno veikla dar nebuvo normalizuota.
  • Urogenitalinio sepsio metu atsparumas antibiotikams buvo mažiausias karbapenemams (8%)
  • Pacientų, sergančių sunkiu sepsiu ar sunkiu septiku, metaanalizė šokas parodė, kad ligonių mirtingumas buvo žymiai mažesnis (RR 0.74 [0.56–1.00], p = 0.045), o klinikinis gydymas žymiai didesnis (RR 1.20 [1.03–1.40], p = 0.021) administracija beta laktamo antibiotikai.
  • Ankstyvo tikslo nukreipta terapija (EGDT) sumažino mirtingumą stacionare, palyginti su standartiniu gydymu. Terapija apima griežtą skysčių, vazopresorių ar inotropinių medžiagų ir kraujo produktų vartojimo protokolą, kad būtų pasiekti tikslai:
    • Arterinis kraujospūdis (MAD ≥ 65 mmHg).
    • centrinis veninis slėgis (8–12 mmHg)
    • Centrinės venos prisotinimas (> 65%)
    • Pakankama diurezė (> 0.5 ml / kg / h)

    Per pirmąsias šešias septiko valandas šokas [žr. „Palaikomoji terapija“ žemiau].

  • Randomizuoto kontroliuojamo tyrimo metu vėdinami pacientai, sergantys septinis šokas gavo arba hidrokortizoną (200 mg per parą, t.y., per perfuzorių), arba placebu ne ilgiau kaip 7 dienas arba iki mirties ar ICU išleidimo. Rezultatai: hidrokortizonas nesumažino 90 dienų mirtingumo (mirtingumo) septinis šokas.
  • Aukštasdozė vitaminas C terapija (į veną švirkščiant vitamino C 50 mg / kg doze kas 6 valandas 96 valandas): atsitiktinių imčių kontroliuojamo tyrimo metu buvo praleisti visi trys pagrindiniai veiksmingumo ir 43 iš 46 antrinių vertinamųjų baigčių; tačiau ICU pasveikimas paspartėjo (septynios, o ne 10 dienų), o pacientų išgyvenamumas žymiai pagerėjo.

Palaikomoji terapija

Hemodinaminis stabilizavimas

Reikėtų pasiekti šias tikslines vertes:

  • Centrinė veninė deguonis prisotinimas (ScvO2):> 70%; deguonies prisotinimas (SpO2)> 94%.
  • MAP (angliškai: vidutinis arterinis slėgis, trumpai): ≥ 65 mmHg.
  • Diurezė (šlapimo išsiskyrimas): ≥ 0.5 ml / kh KG / h
  • CVP (centrinis veninis slėgis): 8–12 mmHg veikiant mechaniškai vėdinimas.
  • laktato: ≤ 1.5 mmol / l arba lašas.

Norėdami tai padaryti, atlikite šiuos veiksmus:

  • Talpa terapija: iš pradžių rekomenduojama pakeisti tūrį; dozė priklauso nuo poveikio ir tolerancijos.
    • 30 ml / kg elektrolitų tirpalų (kristaloidinio skysčio) vartojimas esant hipotenzijai („žemas kraujospūdis“) arba laktatas ≥ 4 mmol / l
  • Pirmo pasirinkimo vazopresorius (medžiagos, naudojamos kraujospūdžiui pakelti ar palaikyti): norepinefrinas
    • Kai tinkama kraujospūdis negalima pasiekti norepinefrino vien tik → noropinefrino pridėjimas arba vazopresino, arba epinefrino.
  • Ugniai atsparios hipotenzijos gydymas suaugusiesiems, sergantiems sepsiu ar kitokiu paskirstomuoju šoku: Angiotenzinas II (sintetinis angiotenzino II variantas, stipriausias endogeninis vazopresorius).
  • Esant tachikardinėms aritmijoms (širdies aritmija kurioje širdis per greitas): β1 selektyvūs beta blokatoriai.

Inkstų pakaitalo procedūros (žr. Skyrių „Kita terapija“).

Kvėpavimo takų valdymas /vėdinimas (žr. skyrių „Tolesnė terapija“).

Tromboprofilaktika

  • Venų tromboembolijos (VTE) profilaktika naudojant nefrakcionuotą heparinas (UFH) arba mažos molekulinės masės heparino (NMH) rekomenduojama. Pastaba: sakoma, kad tromboembolija atsiranda, kai kraujo krešulys (trombas) atsiskiria nuo a sienos kraujagyslė ir yra gabenamas toliau kraujyje. Vėliau tai įstringa a kraujagyslė ir jį blokuoja. Todėl sritis už užsikimšimo nebeteikiama krauju. Kai tai įvyksta vienoje ar daugiau plaučių arterija šakos (plaučių arterijos šakos), ji vadinama plaučių embolija.

Bikarbonatas

  • Bikarbonatų terapijos negalima rekomenduoti hipoperfuzijos sukeltam pienui acidozė (forma metabolinė acidozė kuriame kraujo pH sumažėja dėl rūgšties kaupimosi laktatas), kurio pH> 7.15

Kraujo produktai

  • Raudonųjų kraujo kūnelių koncentratai (kraujo produktai, gauti iš viso kraujo ir daugiausia sudaryti iš raudonųjų kraujo kūnelių) turėtų būti vartojami, kai Hb (hemoglobinas; kraujo pigmentas) yra 7.0 g / dL arba didesnis, nesant atitinkamos širdies ligos, o audinių perfuzija yra normali
    • Hb turėtų būti padidintas iki 7.0–9.0 g / dl
  • Eritropoetinas (endogeninis hormonas, stimuliuojantis raudonųjų kraujo kūnelių (eritrocitų) susidarymą kaulų čiulpų kamieninėse ląstelėse) negali būti rekomenduojamas
  • Profilaktiškai trombocitų perpylimas nesant kitokio kraujavimo rizikuoja tik tada, kai trombocitų skaičius yra <10,000 XNUMX / μl.
  • Šviežia šaldyta plazma (trumpai - FFP; kraujo produktas, gaunamas iš žmogaus donoro kraujo, kuriame yra skysčių ir ištirpusių kraujo komponentų; kraujo ląstelės (eritrocitai / raudonieji kraujo kūneliai, leukocitai / baltieji kraujo kūneliai, trombocitai / trombocitai) turi centrifugavimo būdu), negalima vartoti be kliniškai akivaizdaus polinkio į kraujavimą

Sedacija, nuskausminimas /skausmas palengvėjimas, kliedėjimas.

  • Sedacijos (raminamojo) ir nuskausminimo (skausmo malšinimo; nuskausminimo) lygis turėtų būti reguliariai peržiūrimas; turėtų būti naudojamos patvirtintos vertinimo sistemos
  • Etomidatas neturėtų būti vartojamas kaip hipnotizuojantis induktorius (indukcinis miego agentas)
  • Raumenų relaksantų vartoti negalima

Papildoma terapija

Gliukokortikoidai

Gydymas hidrokortizonu (200–300 mg / d.) Dabar gali būti laikomas ultima santykiu tik ugniai atsparių kursų metu. Tačiau įrodymų kokybė laikoma žema. Insulino terapija

Į veną insulinas Gydymą galima apsvarstyti, kai vertė> 150 mg / dl (> 8.3 mmol / l). Rekombinantinis aktyvuotas baltymas C (rhAPC).

RhAPC gali būti rekomenduojamas pacientams, kurių APACHE II balas> 25 balai. Gydymas heparinas negalima nutraukti naudojant rhAPC. Imunoglobulinai

Praturtintas IgM imunoglobulinai gali būti svarstomas sergant sunkiu sepsiu /septinis šokas suaugusiesiems. Selenas

Selenas gali būti svarstoma pacientams, sergantiems sunkiu sepsiu / septiniu šoku. Terapiniai metodai, kurių negalima rekomenduoti:

  • Antitrombinas
  • Ibuprofenas
  • Augimo hormonai
  • Prostaglandinai
  • Pentoksifilinas
  • N-acetilcisteinas
  • Granulocitų kolonijas stimuliuojantis faktorius
  • Baltymų C koncentratai
  • Naudoti hidroksietilo krakmolas intravaskulinėms apimtis pakaitinė terapija.