Epilepsija: vaistų terapija

Terapinis tikslas

Epilepsijos priepuolių prevencija arba priepuolių skaičiaus sumažėjimas.

Terapijos rekomendacijos

  • Vaistai nuo epilepsijos gali būti skiriamas suaugusiesiems po pirmo priepuolio, ypač jei rizikos veiksniai tokie kaip EEG anomalijos, a smegenys pažeidimas (smegenų pakitimas) ir kiti vaizdavimo sutrikimai. Šią procedūrą reikia aptarti su pacientu.
    • Ūminiai simptominiai priepuoliai: kelios dienos (dėl sisteminių priežasčių, tokių kaip hiponatremija /natris trūkumas) arba kelias savaites (dėl priežastinio ūminio smegenys liga).
    • Neišprovokuoti priepuoliai ir epilepsijos: pradedant gydymą iškart po to, kai tikimasi atitinkamai padidėjusios pasikartojimo (ligos pasikartojimo) rizikos (epilepsijos tipo potencialo EEG įrodymai arba galimo epileptogeninio pažeidimo MRT įrodymai)

    Jaunesniems pacientams taip pat naudingas greitas prieštraukulinis vaistas terapija jei po pirmojo priepuolio jiems yra maža pasikartojimo rizika.

  • Atsižvelgiant į dabartinę epilepsijos formą, gali būti naudojami šie vaistai nuo epilepsijos (atkreipkite dėmesį į galimą moterų kontraceptinių priemonių apsaugos sumažėjimą (žr. Toliau pateiktą lentelę); toliau atkreipkite dėmesį:
  • GTKA (apibendrintas tonikas-kloninis priepuolis; 1 lygis) ir SGTKA (būklės generalizuotas toninis-kloninis priepuolis; 1–4 lygiai), laipsniškai terapija yra pateiktas (žr. toliau).
  • Epileticus būsena:
    • Suaugusieji: pirmosios eilės benzodiazepinų terapija (I fazė; kitas fazes žiūrėkite žemiau) Pastaba: Jei benzodiazepinai vartojami per 10 minučių nuo epilepsijos būklės, mirtingumas (mirštamumas) gali būti žymiai sumažintas (> 10 min. 11 kartų padidėjusi mirtingumo rizika). Jei epilepsijos būklės nepavyko palaužti į veną vartojant benzodiazepiną, pacientai atsigavo po gyvenimo grėsminga krizė vienodu dažnumu ir greičiu levetiracetamas, fosfenitoiną ar valproatą.
    • Vaikai: midazolamas nosies ar žandikaulio; alternatyva: diazepamas tiesiosios žarnos (I fazė; kitas fazes žiūrėkite žemiau).
  • Laikykitės šių instrukcijų (žr. Toliau):
  • Įspėjimas. Maždaug 50% visų pacientų, sergančių epilepsija, gydomi lėtiniais vaistais nuo epilepsijos, kenčia nuo su epilepsija susijusių vaistų osteopatija (kaulų liga)!
  • Taip pat žiūrėkite skyriuje „Tolesnė terapija“.

Kitos pastabos

  • Benzodiazepinai (pvz., midazolamas) im gali būti naudojamas epilepsijos priepuoliams nutraukti greičiau nei įšvirkštus į veną: priežastis tikriausiai yra ta, kad užtrukus pacientui į veną galima nustatyti daug laiko.
  • * Topiramatas: Topiramatas yra beveik 3 kartus efektyvesnis nei placebu vartojant kartu su kitais vaistais, siekiant sumažinti vaistams atsparaus židinio priepuolių skaičių epilepsija.
  • Cenobamatas pasiekė traukulių laisvę maždaug 1 iš 5 pacientų, kuriems buvo sunkiai gydomi židininiai priepuoliai. Veikimo: Natris kanalų blokatorių ir taip pat veikia presinapsinį GABA išsiskyrimą, tuo padidindamas šio silpninantį poveikį neurotransmiteris. JAV maistas ir vaistai Administracija patvirtino šį vaistą nuo epilepsijos 2019 m.

Paprastai naudojamos patvirtinimo būsenos vaistai nuo epilepsijos suaugusiems (atranka) * (pagal [dabartines DGN gaires]).

Aktyvus ingredientas Židinio epilepsija Generalizuota epilepsija Didžiausia paros dozė * *
Monoterapija (MT) Papildoma terapija (ZT) Monoterapija (MT) Papildoma terapija (ZT)
Brivaracetamas ne taip ne ne 200 mg
Karbamazepinas taip taip ne ne 1,600 mg
Eslikarbazepino acetatas taip taip ne ne 1,600 1,200 mg MT / XNUMX XNUMX mg ZT
Etosuksimidas * * * ne ne taip taip 2,000 mg
Gabapentinas taip taip ne ne 3,600 mg
Lakozamidas taip taip ne ne 600 400 mg MT / XNUMX XNUMX mg ZT
Lamotriginas taip taip taip taip 600 mg
Levetiracetamas taip taip ne taip 3,000 mg
Okskarbazepinas taip taip ne ne 2,400 mg
Perampanelis ne taip ne taip 12 mg
Topiramatas taip taip taip taip 400 mg
Valproatas taip taip taip taip 2,000 mg
Zonisamidas taip taip ne ne 500 mg

* Išsamesnį sąrašą žr. Dabartinių DGN gairių 5 lentelėje: * * Didžiausia rekomenduojama paros norma dozė, kuris atskirais atvejais gali būti viršytas. * * * Medžiaga patvirtinta tik gydant pravaikštas. UOLA! Paėmimas valproinė rūgštis metu nėštumas ilgainiui pakenks vaiko intelektui. Šie nauji vaistai gali būti naudojami kaip papildoma terapija židininiams ir generaliniams toniniams-kloniniams priepuoliams (žr. Toliau skyriuje „Nauji agentai“):

  • Eslikarbazepino acetatas
  • Tuberkuliozinės sklerozės (TSC) traukulių priepuolis.
  • Lakozamidas skirti monoterapijai židininių priepuolių metu.
  • Retigabinas

Šie nauji vaistai gali būti naudojami kaip papildoma terapija židininiams priepuoliams su generalizacija ir be jos (žr. Toliau skyriuje „Nauji vaistai“):

  • Perampanelis

Šie vaistai gali būti naudojami profilaktiniam epizodinių migrenos priepuolių gydymui suaugusiems:

  • Topiramatas *
  • Valproatas (žr. Toliau pateiktą įspėjimą: raudona ranka raidė).

* Topiramatas: Topiramatas yra beveik 3 kartus efektyvesnis nei placebu vartojant kartu su kitais vaistais, siekiant sumažinti vaistams atsparios židininės epilepsijos priepuolių skaičių.

Agentai (pagrindinė indikacija) GTKA (generalizuotas toninis-kloninis priepuolis; 1 lygis) ir SGTKA (būklės generalizuotas toninis-kloninis priepuolis; 1–4 lygiai)

Lygis Agentai
1: traukulių ir gydymo pradžios būsena. Lorazepamas
Trukmė: 5-30 min

Galbūt lygiagretus „pakrovimas“ su 2 pakopos medžiagomis:

  • Jei priežastis nepašalinama ir (arba)
  • Kai reikia nustatyti ilgalaikius prieštraukulinius vaistus
 Diazepamas
Klonazepamas
Midazolamas Klinikinių priepuolių kontrolė įvyksta 76% atvejų; tai įvyksta vidutiniškai po 41 minutės
2: atsparus benzodiazepinams. Fenitoinas Pastaba: didžiausias antikonvulsinis poveikis pasireiškia tik po 20–30 min. (Dėl infuzijos greičio ribojimo).
Trukmė: 40 min

  • Nesant priepuolių kontrolės 1-uoju žingsniu resp.
  • Lygiagrečiai su ilgalaikio prieštraukulinio gydymo nustatymu.
 Valproatas Urvas. Pacientai, norintys turėti vaikų ir nėščių moterų (žr. Žemiau: pastabos „Moterims, kurios planuoja nėštumas/ kai atsirado nėštumas “).
Lakozamidas Oficialiai nepatvirtinta epilepsijos būklės gydymui
Levetiracetamas
Fenobarbitalis
3: ugniai atspari būsena Midazolamas Pastaba: Po ilgalaikio gydymo didelis kaupimosi dažnis, susijęs su nujunkymo problemomis („nujunkymas“).
Trukmė: + 60 min: intubacija Propofolis
Tiopentalis
4: superfrakcinė būklė - galutinio santykio alternatyvos. Etomidatas
Chloralinis hidratas
Ketaminas
Lidokainas
Izofluranas 1%
Imunomoduliacija
Ketogeninė infuzija (riebalai)
Piridoksinas (vitaminas B6)
Hipotermija
CSF oro mainai
  • Ta pati procedūra taikant židinio priepuolį ar nebuvimo būseną.
  • Esant atspariai epilepsijai (RES), barbitūratai paprastai naudojami midazolamas nesėkmė; Praėjus 23 valandoms, vidutiniškai buvo pasiektas „serijos slopinimo“ modelis (pastaba: smegenys aktyvumas sumažėja beveik iki smegenų mirtis (ioselektrinės kreivės progresavimas)); veiksmingumas buvo 65%. Vėliau įkvepiami anestetikai, ketaminoir hipotermija (hipotermija).
  • Vaikų RSE mirtingumas (mirštamumas) siekia net 30%. Apie 50% išgyvenusių žmonių turi neurologinį deficitą.

Kitos pastabos

  • 2015 m. Europos vaistų agentūra (EMA) pateikė teigiamą nuomonę dėl brivaracetamas (BRV) kaip papildoma terapija 16 metų ir vyresniems pacientams, kuriems yra nekontroliuojami židinio priepuoliai. Dėl metodologinių priežasčių Kokybės ir efektyvumo institutas Sveikata Priežiūra (IQWiG) nemato įrodymų apie papildomą naudą vaistui nuo epilepsijos brivaracetamas (Brivaktas).
  • Meta-analizė brivaracetamas parodė santykinę riziką 1.75, kai 50% sumažėjo priepuolių ar jų buvo laisvė, o tai buvo žymiai geriau nei placebu grupė (4.74)

Įrodymai apie antiepilepsinių vaistų įtaką apvaisinimo apsauga (ovuliacijos inhibitoriai; hormonų turintys kontraceptikai)

Kontraceptinės apsaugos sumažėjimas Galimas kontraceptikų apsaugos sumažinimas Nėra jokio poveikio kontraceptikų apsaugai (pagal tyrimus ir profesinę informaciją)
Karbamazepinas Lamotriginas Etosuksimidas
Okskarbazepinas Topiramatas (400 mg / d. Kartu su valproatu) Gabapentinas
Fenobarbitalis Lakozamidas
Fenitoinas Levetiracetamas (<1,000 mg / d.)
Primidonas Manoma, kad pregabalino
Perampanelis Topiramatas (<200 mg)
Eslikarbazepino acetatas Zonisamidas
Lakozamidas

Nurodymai moterims, planuojančioms pastoti / jei nėštumas atsirado

  • Vaisingo amžiaus moterims reikia vengti pradėti pradinį valproato vartojimą (dėl teratogeniškumo / apsigimimų pavojaus).
  • Raudonos rankos laiškas („AkdÄ Drug Safety Mail“ | 38-2014) apie valproatą: dozė-priklausoma naujagimių anomalijų rizika; didelė rimtų vystymosi sutrikimų (iki 30–40% atvejų) ir (arba) įgimtų apsigimimų (maždaug 10 proc. atvejų) rizika. Valproatą reikia skirti tik mergaitėms, paaugliams moterims, vaisingo amžiaus moterims ar nėščioms moterims jei kitas narkotikai nėra veiksmingi arba netoleruojami.
  • Gydytojai ir vaistininkai raginami duoti paciento kortelę kiekvienai vaisingo amžiaus pacientei, kai tik skiriamas ar išleidžiamas valproatas, ir paaiškinti jo turinį (AkdÄ Drug Safety Mail | 23-2017).
  • Raudonoji ranka („AkdÄ Drug Safety Mail“): kontraindikacijos, įspėjimai ir priemonės, kaip išvengti valproato poveikio nėštumo metu:
    • Vaisingo amžiaus mergaitėms ir moterims valproatas turėtų būti vartojamas tik tuo atveju, jei kiti gydymo būdai nėra veiksmingi arba netoleruojami.
    • Valproato vartoti vaisingo amžiaus moterims draudžiama, nebent laikomasi nėštumo prevencijos programos.
    • Nėštumo metu epilepsijoje valproato vartoti draudžiama, nebent yra tinkamų alternatyvų.
    • Nėštumo metu valproato vartoti draudžiama nuo bipolinio sutrikimo ir migrena profilaktika.
  • Prieš planuojamą nėštumą: vartokite 1-5 mg folio rūgštis; venkite vaistų nuo epilepsijos derinių; bet koks epilepsijos vaistas turėtų būti skiriamas mažiausiai veiksmingai dozė; jei įmanoma, venkite pirminio valproato poveikio (vaisiaus valproato poveikis rodo nuo dozės priklausantį ryšį su kognityviniais trūkumais; taip pat žr. aukščiau pateiktą „Raudonos rankos laišką“).
  • Jei nėštumas įvyko: didesnių vaistų pokyčių nebėra; 1-5 mg folio rūgšties 1 trimestrą (trečiąjį trimestrą); jei reikia, pabandykite sumažinti monoterapiją mažiausiomis veiksmingomis dozėmis
  • Retigabino negalima vartoti vaisingo amžiaus moterims.
  • Remiantis tyrimo duomenimis, moterų, sergančių epilepsija, nėštumas dažniau turi komplikacijų. Mirtingumo (mirties) rizika gimdymo kambaryje taip pat buvo žymiai padidinta: 80 motinų mirčių 100,000 6 nėštumų (įprastas kolektyvas: 100,000 iš XNUMX XNUMX).
  • Moterims, sergančioms epilepsija, padidėjo savaiminė rizika abortas, priešgimdyvinės ir pogimdyminės kraujavimo komplikacijos bei hipertenzinės krizės, palyginti su moterimis, neturinčiomis epilepsijos.
  • atsižvelgiant valproinė rūgštis nėštumo metu ilgainiui kenkia vaiko intelektui.

Vaikai, sergantys sunkia, refrakterine epilepsija

Papildai (maisto papildai; gyvybiškai svarbios medžiagos)

Vaistas nuo epilepsijos narkotikai kurie yra naudojami vadovauti daugelio gyvybiškai svarbių medžiagų paklausa. Vaistas nuo epilepsijos narkotikai sukelti citochromo P450 turinčias monooksigenazes kepenys, kurie paspartina skilimą ir medžiagų apykaitą vitamino D. Dėl to sumažėja 25- (OH) - ir 1,25- (OH) 2-vitamino D lygius. Ilgalaikis nurijimas sukelia vitamino D trūkumas. Ilgalaikis suvartojimas toliau sukelia biotinas, vitaminas, vitaminas B6, vitamino B12. Ilgalaikis kelių antiepilepsinių vaistų vartojimas sukelia.

  • Mažas kalcio kiekis kraujyje
  • Žemos L-karnitino vertės kraujyje
  • Mažas folio rūgšties kiekis kraujyje (prieštaringos tyrimo situacijos: kartais teigiamą poveikį galėjo parodyti vartojant folio rūgštį, o kartais tai neturėjo jokio poveikio)

Pavyzdžiui, dėl lamotrigino sumažėja osteokalino koncentracija plazmoje, todėl

Išvada: vitamino D (400 TV) vartojimas, kalcis (500 mg) ir vitaminas K patartina.

Tinkamuose maisto papilduose turėtų būti šios gyvybiškai svarbios medžiagos:

Pastaba: išvardytos gyvybiškai svarbios medžiagos nepakeičia vaistų terapijos. Maisto papildai yra skirti papildyti generolas dieta konkrečioje gyvenimo situacijoje.