Plaučių embolija: vaistų terapija

Terapiniai tikslai

  • Trombo ištirpimas (trombolizė / trombo ištirpimas).
  • Antrinė profilaktika (priemonės, skirtos užkirsti kelią tolesniam jau įvykusios ligos progresavimui; žr. Toliau).

Terapijos rekomendacijos

  • 2019 m. ESC gairės: Antikoaguliacinis gydymas turėtų būti atliekamas iškart po plaučių embolija įtariamas, jei yra vidutinė ar didelė klinikinė tikimybė, nelaukiant diagnostinio vaizdo rezultato.
  • Intraveninė trombolizė kaip neatidėliotina priemonė hemodinamikos pablogėjimui (1 klasės rekomendacija) skirtingoms narkotikų grupėms, priklausomai nuo mirtingumo rizikos (mirtingumo rizikos). Dabartinis DGK (Vokietijos Vokietijos draugija) Kardiologija) gairėse skiriama didelė ir ne didelė rizika, atsižvelgiant į tai, ar pacientas yra hemodinamiškai (kraujas srautas į laivai“) Nestabilus ar stabilus.
    • Didelės mirtingumo rizikos atvejais yra aiški trombolizinio vartojimo indikacija narkotikai (rt-PA: rekombinantinio audinio tipo plazminogeno aktyvatorius; alteplazė) be heparinas terapija (nefrakcionuotas heparinas, UFH).
    • Esant vidutinei rizikai, lizės nauda („trombo ištirpinimas“ vadinama abejotina; gydymas nefrakcionuotu heparinas (UFH) arba sintetinio heparino analogas.
    • koja žema rizika; gydymas: mažos molekulinės masės heparinu (NMH) (sprendimas gali būti priimtas); Uždaryti stebėsena nereikia.
    • Jauniems pacientams akivaizdu, kad trombolizė naudinga, tuo tarpu vyresnio amžiaus pacientams kraujavimo rizika yra trigubai didesnė.
  • Be to, pacientai gauna deguonis ir adekvatus skausmas terapija.
  • Priklausomai nuo plaučių sunkumo embolija, galima išskirti šiuos pagal riziką pritaikytus terapinius režimus [mod. po 5, 10]:
    • Didelė rizika
      • Antikoaguliacija: UFH (/ NMH)
      • Sisteminė trombolizė (trombo ištirpimas vaistų pagalba) arba chirurginė embolektomija (chirurginis embolijos pašalinimas)
    • Didelis tarpinės rizikos laipsnis (biomarkeriai (hsTnT ≥ 14 pg / ml arba NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) arba RV disfunkcijos įvertinimas (dešiniojo prieširdžio disfunkcija; TTE arba CTPA) [abu teigiami].
      • Antikoaguliacija: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Stacionaro priėmimas (IMC / ICU mažiausiai 48 valandas), jei hemodinaminis nestabilumas → pakartotinai terapija.
    • Tarpinė ir maža rizika (biomarkeriai (hsTnT ≥ 14 pg / ml arba NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) arba įvertintas RV sutrikimas (dešiniojo prieširdžio disfunkcija; TTE arba CTPA) [vienas arba nė vienas teigiamas].
      • Antikoaguliacija: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Stacionaro priėmimas (įprasta palata
    • Maža rizika
      • Antikoaguliacija: NMH / Fonda (/ NOAK)
      • Ankstyvas išrašymas / ambulatorinis gydymas
  • Antrinė profilaktika: žr. Žemiau.
  • Venų tromboembolijos (VTE) profilaktika: žr. Žemiau „Plaučių embolija/ prevencija “.

legenda

Įspėjimas. Po trijų mėnesių antikoaguliacijos (antikoaguliacijos) ir dusulio (dusulio) atsiradimo pagalvokite: lėtinė tromboembolija plaučių hipertenzija/ plaučių hipertenzija (CTEPH; daugiau informacijos žr. „pasekmės“).

Kitos nuorodos

  • Statinai sumažina pasikartojančios venų tromboembolijos riziką 27% (95% PI [pasikliautinasis intervalas] 21-32%); santykinis rizikos sumažinimas
    • Arterinis plaučių embolija 25% (95% PI 4–42%).
    • Kojos giliųjų venų trombozė 34% (95% PI 29–40%)

Absoliučios kontraindikacijos (kontraindikacijos) trombolizei:

  • Zn (Sąlyga hemoraginis įžeidimas (smegenų kraujavimas) / įžeidimas (insultas) nežinomos etiologijos.
  • Zn išeminis įžeidimas per pastaruosius 6 mėnesius.
  • Zn kaukolės smegenų trauma arba neoplazija (naviko liga.
  • Zn didelė trauma / operacija per pastarąsias 3 savaites.
  • Zn vadovas traumos per paskutines 3 savaites.
  • Znkraujavimas iš virškinimo trakto (kraujavimas iš virškinimo trakto) praėjusį mėnesį.
  • Nesuspaustos punkcijos vietos
  • Kraujavimo tendencija
  • Aortos dissekcija (sinonimas: aneurizmos dissecans aortae) - ūminis aortos (pagrindinės arterija), su kraujagyslės sienelės vidinio sluoksnio (intimos) plyšimu ir kraujavimu tarp intimos ir kraujagyslės sienelės raumenų sluoksnio (išorinės terpės), aneurizmos dissecans prasme (patologinis arterijos išsiplėtimas).

Absoliutus intelektinis intelektas turi būti perspektyvus, jei kyla pavojus gyvybei plaučių embolija. Tuomet lieka aktyvus vidinis kraujavimas ir neseniai įvykęs savaiminis kraujavimas į intracerebralinį kraujavimą (ICB; smegenų kraujavimas). Santykinės trombolizės kontraindikacijos:

  • Zn TIA (pereinamasis išeminis priepuolis / perfuzijos sutrikimas) smegenys sukeliantis neurologinį deficitą, kuris visiškai išnyksta per 24 valandas) per pastaruosius 6 mėnesius.
  • Geriamoji antikoaguliacija (ĄŽUOLO; slopinimas kraujas krešėjimas.
  • Nėštumas iki 1 savaitės po gimdymo (po gimdymo).
  • Zn trauminė kardiopulmoninė gaivinimas (gaivinimas).
  • Ugniai atspari arterija hipertenzija (kraujas slėgis, kurio negalima kontroliuoti net naudojant administracija ≥ 3 antihipertenziniai / antihipertenziniai vaistai, vartojantys pakankamas dozes, įskaitant diuretikus / dehidratuojančius vaistus).
  • Pažengusi kepenų liga
  • Bakterinis endokarditas (vidinio širdies dangalo uždegimas)
  • Aktyvus pepsinis opa (opa, kurią sukelia skrandžio rūgštis ant skrandžio gleivinė iš anksto sugadintas, pavyzdžiui, Helicobacter pylori infekcija).

Ilgalaikis krešėjimas

Terapinis tikslas

Antrinė profilaktika.

Terapijos rekomendacijos

Antikoaguliacija su:

  • Nauji geriamieji antikoaguliantai (NOAK / NOAC; tiesioginiai geriamieji antikoaguliantai, DOAK): apiksabanas, dabigatranas, edoksabanasir rivaroksabanas (ESC gairės: 1 klasės rekomendacija) arba vitaminas K antagonistai (fenprokumonas). Pastaba: Pagal Europos draugijos rekomendaciją Kardiologija (ESC) gairės, tiesioginis geriamasis antikoaguliantas (DOAK) yra geriau nei vitaminas K mažos ir vidutinės rizikos antagonistai [žr. toliau pateiktas gaires].
  • Taip pat žiūrėkite toliau pateiktą pastabą apie tromboembolijos profilaktiką acetilsalicilo rūgštis (nėra toks efektyvus kaip antikoaguliacija, bet vis tiek žymiai geriau nei nėra profilaktikos).

Pastaba: kontraindikacijos NOAK (ESC rekomendacija: III klasės rekomendacija): sunkus inkstų nepakankamumas (ierenschwäche), nėštumas ir laktacijos metu; pacientų, sergančių antifosfolidų sindromu.

Geriamosios antikoaguliacijos trukmė

Pastaba: įprastas klinikinis įvertinimas praėjus 3-6 mėnesiams po ūminio plaučių embolija rekomenduojama (ESC rekomendacijos: I rekomendacinis laipsnis).

Klinikinis žvaigždynas Trukmė (dienos)
Pirmoji tromboembolija
Grįžtami rizikos veiksniai 3 mėnesių
Idiopatinė ar trombofilija 6-12 mėnesių
Kombinuotas trombofilija (pvz., V faktoriaus mutacija + protrombino mutacija) arba antifosfolido antikūnų sindromas 12 mėnesių
Lėtinės ligos, sukeliančios trombofiliją neapibrėžtą laiką
Pasikartojanti (pasikartojanti) tromboembolija Nuolatinė terapija
Aktyvus piktybinis navikas (vėžys) Nuolatinė terapija

Ilgalaikio palaikomojo gydymo antikoaguliantais kriterijai „Pro / con“

kriterijus už Kontra
Pasikartojimas (trombozės pasikartojimas) taip ne
Kraujavimo rizika žemas aukštas
Antikoaguliacijos kokybė, ankstesnė geras blogas
Lytis Vyras Moteris
D-dimerai (pasibaigus terapijai) ↑ normalus
Trombų likutis (liekamieji trombai) Pateikti nėra
Trombo lokalizacija proksimalinis distalinis
Trombo pratęsimas Ilgai ištemptas trumpas atstumas
Trombofilija (padidėjęs polinkis į trombozę), sunki taip ne
Paciento prašymas dėl šios prieš

legenda

  • az.B. Antifosfolipidinis sindromas (APS; antifosfolipidinių antikūnų sindromas).
  • bz. B. heterozigotinis V faktorius Leidenas arba heterozigotinė protrombino mutacija (II faktoriaus mutacija).

Dabartinės ESRT rekomendacijos yra šios:

Antikoaguliacijos trukmė Rekomenduojama pratęsti antikoaguliaciją> 3 mėnesius Reikia apsvarstyti antikoaguliacijos pailgėjimą> 3 mėnesius
  • Terapinė antikoaguliacija ≥ 3 mėnesius: visi pacientai, sergantys LE (IA klasės rekomendacija).
  • Pacientai, kurių pirmasis įvykis yra antrinis dėl trumpalaikio / grįžtamojo „pagrindinio“ rizikos veiksnio: antikoaguliacijos nutraukimas po 3 mėnesių (IB klasės rekomendacija).
  • Pacientai, kuriems yra pasikartojantis reiškinys (nesusijęs su laikinu / grįžtamuoju „pagrindiniu“ rizikos veiksniu): ilgalaikis geriamasis antikoaguliantas (IB klasės rekomendacija).
  • Pacientai, sergantys antifosfolipidiniu sindromu: nuolatinė geriamoji antikoaguliacija (IB klasės rekomendacija).
  • Pacientams, kuriems pasireiškė pirmasis įvykis be nustatomo rizikos veiksnio (IIaA klasės rekomendacija).
  • Pacientams, kuriems pirmasis įvykis susijęs su nuolatiniu rizikos veiksniu (išskyrus antifosfolipidinį sindromą) (IIaC klasės rekomendacija).
  • Pacientams, kuriems įvyko pirmasis įvykis, susijęs su laikinu / grįžtamuoju „nedideliu“ rizikos veiksniu (IIaC klasės rekomendacija).

Pastaba: Jei pacientams, sergantiems ūmine plaučių embolija, skiriama geriamoji antikoaguliacija ir, jei nėra kontraindikacijų NOAK, reikia naudoti NOAK, o ne vitamino K antagonistus (ESC rekomendacijos: 1 rekomendacijos laipsnis). NOAK kontraindikacijos apima vilkligės antikoaguliantą. sindromas, sunkus inkstų nepakankamumas (inkstų funkcijos sutrikimas), nėštumasir žindymo laikotarpis (žindymas). Kitos nuorodos

  • WARFASA tyrimas ir kitas tyrimas tai įrodo acetilsalicilo rūgštis (ASS) taip pat turi reikšmingą poveikį užkertant kelią venų tromboembolijos pasikartojimui (rizika sumažėja maždaug 33%, palyginti su 90%, administracija vitamino K antagonistų (VKA); ASA vartojimas nutraukus geriamąją antikoaguliaciją yra galimybė esant širdies ir kraujagyslių sistemai rizikos veiksniai.
  • Didelės rizikos pacientams, sergantiems plaučių embolija, atrodo pagrįsta tęsti antikoaguliaciją šešis mėnesius iki 18 mėnesių. A placebukontroliuojamas tyrimas naudojant geriamąjį vitamino K antagonistą varfarinas, pasikartojanti simptominė venų tromboembolija pasitaikė rečiau 78% atvejų.
  • NOAK / tiesioginiai geriamieji antikoaguliantai (DOAK).
    • Bachte: Už dabigatranas ir edoksabanas, ankstesnė terapija su mažos molekulinės masės heparinai yra numatyta. Apiksabanas ir rivaroksabanas gali būti naudojamas be išankstinio administracija mažos molekulinės masės heparino. Apiksabanas ir rivaroksabanas gali būti naudojamas be išankstinio mažos molekulinės masės heparino vartojimo.
    • DOAK terapijos rekomendacijos nutukimo atveju:
      • Kūno masė ≤ 120 kg arba KMI ≤ 40 kg / m2 Nr dozė koregavimai.
      • KMI> 40 kg / m2 arba kūno svoris> 120 kg, reikia naudoti VKA (žr. Aukščiau) arba atlikti mažiausius ir didžiausius DOAK lygius.
        • Jei lygio matavimai patenka į numatomus intervalus, atitinkamą dozę galima palikti vietoje.
        • Jei lygio matavimai yra mažesni už numatomus diapazonus, reikėtų naudoti VKA.
  • Jei antikoaguliantai nutraukiami po tromboembolinio pirmojo veninio įvykio, padidėja pasikartojimo rizika.
  • Rivaroksabanas gali sukelti kraujavimą į stiklakūnį, todėl nebūtinai reikia nutraukti vaisto vartojimą.

Pastaba: Pacientai, sergantys antifosfolipidiniu sindromu, neturėtų būti gydomi tiesioginiais geriamaisiais antikoaguliantais (DOAK). Farmakologinės savybės NOAK / tiesioginiai geriamieji antikoaguliantai (DOAK).

Apiksabanas Dabigatranas Edoxabanas Rivaroksabanas
Taikinys Xa Trombinas IIa Xa Xa
taikymas 2 td (1-) 2 TD 1 td 1 (-2) TD
Biologinis prieinamumas [%] 66 7 50 80
Laikas iki aukščiausio lygio [h] 3-3,5 1,5-3 1-3 2-4
Pusinės eliminacijos laikas [h] 8-14 14-17 9-11 7-11
Pašalinimas
  • Inkstai: 25%
  • Kepenų: 25%
  • Žarnynas: 50%
  • Inkstai: 80%
  • Inkstai: 30%
  • Žarnynas: 70%
  • Inkstai: 30%
  • Kepenų: 70%
Dėl inkstų nepakankamumo kontraindikacija. Kreatinino klirensas: <15 ml / min kontraindikacija. Kreatinino klirensas: <30 ml / min kontraindikacija. Kreatinino klirensas: <30 ml / min kontraindikacija. Kreatinino klirensas: <15 ml / min
Sąveika CYP3A4 stiprus P-GP inhibitorius Rifampicinas, amjodaronas, PP! CYP3A4 CYP3A4 inhibitorius

Kitos pastabos

  • Jei antikoaguliantai nutraukiami po tromboembolinio pirmojo veninio įvykio, padidėja pasikartojimo rizika.
  • WARFASA tyrimas ir kitas tyrimas tai įrodo acetilsalicilo rūgštis (ASA) taip pat turi svarbų poveikį užkertant kelią venų tromboembolijos pasikartojimui (rizikos sumažėjimas įvykių dažniu maždaug 33%, palyginti su 90% vartojant vitamino K antagonistus, VKA); ASA vartojimas nutraukus geriamąją antikoaguliaciją yra galimybė esant širdies ir kraujagyslių sistemai rizikos veiksniai.
  • DOAK terapijos rekomendacijos nutukimo atveju:
    • Kūno masė ≤ 120 kg arba KMI ≤ 40 kg / m2 Nr dozė koregavimai.
    • KMI> 40 kg / m2 arba kūno svoris> 120 kg, reikia naudoti VKA (žr. Aukščiau) arba atlikti mažiausius ir didžiausius DOAK lygius.
      • Jei lygio matavimai patenka į numatomus intervalus, atitinkamą dozę galima palikti vietoje.
      • Jei lygio matavimai yra mažesni už numatomus diapazonus, reikėtų naudoti VKA.

Plaučių embolija sergant vėžiu