Osteoporozė: vaistų terapija

Terapijos tikslas

  • Vengti komplikacijų ir tolesnio kaulų sunaikinimo progresavimo.

Terapijos rekomendacijos

Terapija schema (taikoma tik DXA reikšmėms).

Amžius metais T balas (taikomas tik Dexa reikšmėms. Farmakoterapijos veiksmingumas nėra įrodytas periferinių lūžių (skaldytų) kaulai) su T balu> -2.0)
Ms Vyras -2,0 - -2,5 -2,5 - -3,0 -3,0 - -3,5 -3,5 - -4,0 <-4,0
50-60 60-70 Ne Ne Ne Ne taip
60-65 70-75 Ne Ne Ne taip taip
65-70 75-80 Ne Ne taip taip taip
70-75 80-85 Ne taip taip taip taip
> 70 > 85 taip taip taip taip taip

Spontaniško atveju slankstelio kūnas lūžis (slankstelių lūžis), terapija visada nurodomas, neatsižvelgiant į pirmiau nurodytą terapinį režimą. Legenda.

  • Taip: terapija nurodyta
  • Ne: terapija nenurodyta

kelti terapija apriboti +1.0:

  • 1 tipo cukrinis diabetas
  • ≥ 3 mažai traumuoti lūžiai (sulaužyti kaulai) per pastaruosius 10 metų kaip vienas sprendimas (išskyrus piršto, kojų, kaukolės ir kulkšnies lūžius)
  • Gliukokortikoidaiper burną ≥ 2.5 mg ir <7.5 mg prednizolonas ekvivalentas kasdien (išimtis: reumatoidinis artritas, čia +0.5)

Terapijos ribos padidinimas +0.5:

* Jei rizika šiuo metu egzistuoja arba nutraukiama mažiau nei 12–24 mėn.

Pradėkite osteoporozės gydymą pagal pirmiau pateiktą terapinį režimą (paryškintais vaistais, ypač tinkamais slankstelių lūžių rizikai sumažinti):

  • Pagrindinė terapija (vitamino D: 800–1,000 XNUMX TV, kalcis(1,000 mg).
  • Pomenopauzinė osteoporozė:
    • Antiresorbciniai vaistai (kaulų rezorbcija ↓):
    • Stimuliantai/ osteoanabolinė terapija (kaulų formavimasis ↑).
      • Parathormonas analoginis: Teriparatidas; antros eilės agentas sunkiems osteoporozė; Stuburo lūžių ir ne stuburo slankstelių lūžių rizika ↓ VERO (Stuburo slankstelio lūžis Osteoporozinių moterų gydymo palyginimai) tyrime pastebėtas žymiai didesnis stuburo lūžių (slankstelių lūžių) dažnio sumažėjimas moterims po menopauzės, sergančioms pažengusia osteoporoze ir trapiu lūžiu, teriparatidas (20 μg sc / d) vietoj risedronatas (35 mg / sav.), Be pradinio lygio kalcis ir vitamino D terapija (po 24 mėnesių naujų slankstelių lūžių dažnis buvo 5.4, palyginti su 12.0 procentais (p <0.001); klinikiniai lūžiai įvyko tik 4.8, palyginti su 9.8 procentais (p <0.0009).
    • Estrogeno arba estrogeno / progestino terapija (pakaitinė hormonų terapija) moterims po menopauzės, jaunesnėms nei 60 metų ir turinčioms didelę lūžių riziką (pirmos eilės osteoporozės profilaktikos ir gydymo galimybė) .Pastaba: geresnio amžiaus pacientams nėra tinkamas gydymo būdas, nes trombozė.
  • specialus osteoporozės formos moterims (priešmenopauzinė osteoporozė; nėštumassusijusi asocijuota osteoporozė; senatvinė osteoporozė (II tipas): žr. žemiau.
  • Gliukokortikoidų sukelta osteoporozė:
  • Vyrų osteoporozė:
    • Bisfosfonatai: alendronatas, risedronatas, zoledrono rūgštis (sinonimas: zoledronatas); slopina osteoklastus) / pirmosios eilės agentai.
    • Monokloniniai antikūnai: denosumabas (IgG2 anti-RANKL antikūnas); taip pat vartojamas osteoporozei, susijusiai su hormonų abliacija (androgenų trūkumo terapija: ADT; hormonų terapija, sulaikanti vyriškąjį lytinį hormoną testosteroną) vyrams, sergantiems prostatos vėžiu, kuriems yra padidėjusi lūžių rizika (kaulų lūžių rizika)
    • Parathormono analogas: teriparatidas
  • Pastaba: klinikinė kontrolė iš pradžių turėtų būti atliekama kas 3–6 mėnesius po specifinio gydymo pradžios.
  • Taip pat žiūrėkite skyriuje „Tolesnė terapija“.
  • Lūžio skausmas:
    • Nuskausminimas pagal PSO inscenizacijos schemą:
      • Neopioidinis analgetikas (paracetamolis, pirmosios eilės agentas).
      • Mažos galios opioidiniai analgetikai (pvz., tramadolio) + neopioidinis analgetikas.
      • Didelio stiprumo opioidiniai analgetikai (pvz., morfinas) + neopioidinis analgetikas.

Pagrindinės terapijos veikliosios medžiagos (pagrindinė indikacija)

Veikliųjų medžiagų grupė Aktyvus ingredientas Dozė Ypatumai
Kalcis Kalcis 1,000 mg / d
Vitamino D preparatas Cholekalciferolis (= vitaminas D3) 800–1,000 TV / d Esama didelei kritimo ir (arba) lūžių rizikai ir mažai saulės spindulių. Kitos indikacijos: rachitas, osteomaliacija

Pomenopauzinė osteoporozė

Veikliosios medžiagos (pagrindinė indikacija).

Bisfosfonatai

Aktyvios medžiagos Ypatumai
Alendronatas Pirmosios linijos vaistas Taip pat patvirtintas moterims, gydomoms gliukokortikoidaisKI esant sunkiam inkstų nepakankamumui.
Etidronatas Antrojo pasirinkimo agentas
Ibandronatas Moterys, kurių šlaunikaulio kaklo T balas <-3.0, esant sunkiam inkstų nepakankamumui.
Risedronatas Taip pat patvirtinta moterims, gydomoms gliukokortikoidaisKI esant sunkiam inkstų nepakankamumui.
Zoledrono rūgštis (sinonimas: zoledronatas). Taip pat patvirtinta moterims, kurios buvo gydomos gliukokortikoidais

Pastaba: turėtų būti skiriama po proksimalinės šlaunikaulio lūžis ne anksčiau kaip po dviejų savaičių po operacijos. KI esant sunkiam kepenų / inkstų nepakankamumui

  • Veikimo būdas: slopina osteoklastus (kaulus skaidančias ląsteles), todėl padidėja kaulų masė
  • Indikacijos: pomenopauzinė osteoporozė ir gliukokortikoidų sukelta osteoporozė.
  • Kontraindikacijos: įskaitant hipokalcemiją (kalcio trūkumą).
  • Įrodyta, kad alendronatas, risedronatas, zoledronatas veikia tiek stuburo, tiek ne stuburo ir klubo lūžius (dėl trapumo lūžių).
  • Dozavimo instrukcijos: 30 minučių prieš pusryčius su dideliu kiekiu vanduo po to reikia sėdėti tiesiai.
  • JAV maisto ir vaistų administracija (FDA) rekomenduoja nutraukti bisfosfatų terapiją po 5 metų („vaistų atostogos“); tai neįtraukia pacientų, kurie ir toliau priskiriami didelės rizikos grupei

Selektyvus estrogeno receptorių moduliatorius (SERM).

Veikimo Ypatumai
Bazedoksifenas KI sergant kepenų / sunkiu inkstų nepakankamumu KI nepaaiškinamas kraujavimas iš gimdos ir endometriumo požymiai ar simptomai Vėžys.
Raloksifenas
  • Veikimo būdas: slopina kaulų rezorbciją
  • Indikacijos: pomenopauzinė osteoporozė.
    • Bazedoksifenas: Slankstelių lūžių mažinimas: + (A); neslankstelinių lūžių sumažėjimas: + (B) (lūžius mažinantys atrinkti pacientai (pogrupiai)).
    • Raloksifenas: Slankstelių lūžių mažinimas: + (A); neslankstelinių lūžių sumažėjimas: -.
  • Galimas estrogenų receptorių teigiamų krūties karcinomų atsiradimo rizikos sumažinimas.
  • Įrodyta, kad reikšmingai sumažėjo lūžių raloksifenas ir bazedoksifenas atitinkamai per aštuonerius ir septynerius metus.
  • Įspėjimas: padidėja rizika trombozė ir padidėjęs mirtinų atvejų skaičius insultas.

Monokloniniai antikūnai

Narkotikų grupė Aktyvios medžiagos Ypatumai
gG2 anti-RANKL antikūnas Denosumabas Dozės koreguoti dėl inkstų funkcijos nepakankamumo
Sklerostino antikūnas Romosozumabas Pakankamas kalcio ir vitamino D suvartojimas prieš gydymą ir jo metu
  • Denosumabo veikimo būdas: monokloninis antikūnas, imituojantis osteoprotegerino (OPG) poveikį kaulų apykaitai; IgG2 anti-RANKL antikūnas, kuris labai stipriai jungiasi su RANKL, slopindamas jo sąveiką su RANK.
  • Įrodyta, kad denosumabas veikia ir stuburo, ir ne stuburo, ir klubo lūžius (dėl tofragilumo lūžių).
  • Kontraindikacijos: įskaitant hipokalcemiją (kalcio trūkumą).
  • Urvas: osteonekrozė žandikaulio kaulo ir išorinio klausos kanalą gydomi bisfosfonatais ir denosumabu.
  • Daugybė slankstelių kūno lūžių nutraukus denosumabo vartojimą.
  • Klinikinių tyrimų metu pacientams, sergantiems pažengusia vėžio liga, naujų pirminių piktybinių navikų, vartojamų denosumabu, dažnis dažniau lyginamas su zoledrono rūgštimi.
  • Veikimo būdas romosozumabas: sklerostino antikūnas, kuris slopina osteoblastų (kaulą formuojančių ląstelių) funkciją, diferenciaciją, proliferaciją ir išgyvenimą (skatina kaulų formavimąsi ir, kiek mažiau, papildomai slopina kaulų rezorbciją).
  • Nurodymas Romosozumabas: akivaizdžios osteoporozės gydymas moterims po menopauzės, kurių lūžių rizika yra žymiai padidėjusi (rizika kaulų lūžis.
  • Kontraindikacijos: hipokalcemija (kalcio trūkumas); miokardo infarkto istorija (širdis priepuolis) arba apopleksija (insultas).
  • Šalutiniai poveikiai: Galvos skausmas, sąnarių skausmasir injekcijos vietos skausmas.

Paratiroidinio hormono analogas

Aktyvios medžiagos Ypatumai
Teriparatidas KI esant sunkiam inkstų nepakankamumui
  • Veikimo būdas: kaulus stiprinančios (anabolinės) savybės tiesiogiai stimuliuojant osteoblastus; taip pat padidina kalcio absorbciją ir skatina kalcio reabsorbciją inkstuose
  • Dozavimo instrukcijos: Paraiška trunka 24 mėnesius!

Hormonai

Veikliosios medžiagos Dozė Ypatumai
Estrogenas (progestinas) Įvairus Antrasis pasirinkimas reiškia
  • Veikimo būdas: antiresorbcinis
  • Šalutinis poveikis: širdies ir kraujagyslių sistemos liga, krūties karcinomos rizika (krūties vėžys).

Specialių moterų osteoporozės formų profilaktika ir terapija

Priešmenopauzinė osteoporozė

Moterų iki menopauzės osteoporozės (kaulų netekimo) priežastis yra per mažas maksimumas kaulų tankis („Kaulų smailė masė“) Ir (arba) padidėjęs kaulų netekimas. Narkotikų terapija turėtų būti svarstoma tik tais atvejais, kai tai žymiai sumažėja kaulų tankis (DXA vertės) ir sunkių rizikos veiksniai. Esant hipogonadizmui, pakaitinė hormonų terapija (PHT) yra optimali terapija. Bisfosfatų terapija svarstoma tik tuo atveju, jei yra nepakankamas atsakas į PHT. Raloksifenas taip pat gali būti alternatyvi terapija.

Su nėštumu susijusi osteoporozė

Žindymo laikotarpiu moteris kasdien išskiria maždaug 500 mg kalcio Motinos pienas. Per nėštumas ar po gimdymo, lūžiai yra ankstesnio kalcio ir vitamino D trūkumų ir nėra jų pasekmė nėštumasJei nėštumo metu lūžta, pacientas turi kuo anksčiau atjunkyti pieną, kad motinos skeletas nebeturėtų kalcio. Bisfosfatų terapija (naudoti ne etiketėje„) Gali būti svarstoma.

Senatvinė osteoporozė (II tipas)

Šis osteoporozės tipas, dar vadinamas senatvine osteoporoze, vienodai veikia vyresnes nei 70 metų moteris ir vyrus. Šioje osteoporozės formoje, be vario kaulo, vis labiau pažeidžiamos kompaktos. Štai kodėl ilgio lūžiai kaulai vyrauja. Sergant šia liga, dar vadinama senatvine osteoporoze, atsparumu vitaminui D ir vitamino D trūkumas atsiranda vyresniame amžiuje, dėl ko, be kita ko, sumažėja kalcio rezorbcija iš žarnyno. Gydoma mažiausiai 1,000 2,000–3 1,000 TV vitamino DXNUMX ir XNUMX XNUMX mg kalcio per parą. Be to, jei reikia, antirezorbcinis gydymas bisfosfatais (pirmas pasirinkimas), taip pat osteoanabolinis gydymas a parathormonas analogas.

Gliukokortikoidų sukelta osteoporozė

Agentai (pagrindinė nuoroda).

Veikliųjų medžiagų grupė Aktyvios medžiagos Ypatumai
Kalcis Kalcis profilaktika
Vitamino D preparatas Cholekalciferolis (= vitaminas D3) Profilaktika Kitos indikacijos: rachitas, osteomaliacija
Bisfosfonatai Alendronatas Vyras + moterisKI esant sunkiam inkstų nepakankamumui.
Risedronatas MsKI sergant sunkiu inkstų nepakankamumu.
Zoledrono rūgštis (sinonimas: zoledronatas) Vyras + moteris KI esant sunkiam kepenų / inkstų nepakankamumui.
  • Veikimo mechanizmas: Bisfosfonatai slopina osteoklastus, todėl padidėja kaulų masė
  • Indikacijos:
    • DXA-T vertė <-1.5 ir
    • Sisteminė gliukokortikoidų terapija> 3 mėnesiai arba
    • Osteoporozinis lūžis
  • Įrodyta, kad alendronatas, risedronatas, zoledronatas veikia ir stuburo, ir ne stuburo bei klubo lūžius (dėl tofragilumo lūžių).
  • Dozavimo instrukcijos: 30 minučių prieš pusryčius su dideliu kiekiu vanduo po to reikia sėdėti tiesiai.

Monokloniniai antikūnai

Narkotikų grupė Aktyvios medžiagos Ypatumai
gG2 anti-RANKL antikūnas Denosumabas Dozės koreguoti dėl inkstų nepakankamumo negalima
  • Veikimo būdas: monokloniniai antikūnai, imituojantys osteoprotegerino (OPG) poveikį kaulų apykaitai; IgG2 anti-RANKL antikūnas, kuris labai stipriai jungiasi su RANKL, slopindamas jo sąveiką su RANK.
  • Įrodyta, kad denosumabas veikia ir stuburo, ir ne stuburo, ir klubo lūžius (dėl tofragilumo lūžių).
  • III fazės tyrimo metu denosumabas buvo pranašesnis už bisfosfonatų risedronatą.
  • Urvas: osteonekrozė iš žandikaulio kaulas ir išorinis klausos kanalą gydymo bisfosfonatais ir denosumabu metu.
  • Daugybė slankstelių kūno lūžių nutraukus denosumabo vartojimą.

Paratiroidinio hormono analogas

Aktyvios medžiagos Ypatumai
Teriparatidas KI esant sunkiam inkstų nepakankamumui
  • Veikimo būdas: kaulus stiprinančios (anabolinės) savybės tiesiogiai stimuliuojant osteoblastus; taip pat padidina kalcio absorbciją ir skatina kalcio reabsorbciją inkstuose
  • Informacija apie dozę: Paraiška ne ilgesnė kaip 24 mėnesiai

Vyrų osteoporozė

Terapijos rekomendacijos

Vyrams, kurių kaulų mineralas yra sumažėjęs Tankis padidėjusi lūžių rizika, antikūnas denosumabas yra patvirtinta gydymo galimybė. Bisfosfonatai

Aktyvios medžiagos Ypatumai
Alendronatas Taip pat vartojamas vyrams, vyresniems nei 60-osios lioFirmos eilės KI esant sunkiam inkstų nepakankamumui.
Risedronatas KI esant sunkiam inkstų nepakankamumui
Zoledrono rūgštis (sinonimas: zoledronatas). KI esant sunkiam kepenų / inkstų nepakankamumui.
  • Veikimo būdas: slopina osteoklastus, todėl padidėja kaulų masė
  • Indikacijos: pomenopauzinė osteoporozė ir gliukokortikoidų sukelta osteoporozė.
  • Dozavimo instrukcijos: 30 minučių prieš pusryčius užgeriant dideliu kiekiu vandens, po kurio reikia sėdėti tiesiai.
  • Pastaba: žandikaulis nekrozė galima daugiausiai išvengti reguliariai tikrinant dantis, patobulinus burnos higiena, plastikinis žaizdos uždarymas ir danties ištraukimas atliekant antibiotikų profilaktiką.

Monokloniniai antikūnai

Narkotikų grupė Aktyvios medžiagos Ypatumai
gG2 anti-RANKL antikūnas Denosumabas Dozės koreguoti dėl inkstų nepakankamumo negalima
  • Veikimo būdas: monokloniniai antikūnai, imituojantys osteoprotegerino (OPG) poveikį kaulų apykaitai; IgG2 anti-RANKL antikūnas, kuris labai stipriai jungiasi su RANKL, slopindamas jo sąveiką su RANK.
  • Indikacijos:
    • Osteoporozė, susijusi su hormonų pašalinimu vyrams, sergantiems prostatos karcinoma esant padidėjusiai lūžių rizikai.
    • S3 gairė: visų griaučių vietų pirmosios eilės gydymas [A rekomendacijos laipsnis].

Paratiroidinio hormono analogas

Aktyvios medžiagos Ypatumai
Teriparatidas KI esant sunkiam inkstų nepakankamumui
  • Veikimo būdas: kaulus stiprinančios (anabolinės) savybės tiesiogiai stimuliuojant osteoblastus; taip pat padidina kalcio absorbciją ir skatina kalcio reabsorbciją inkstuose
  • Informacija apie dozę: Paraiška ne ilgesnė kaip 24 mėnesiai
  • Kontraindikacijos: Paget'o liga, piktybinis kaulų navikai, kaulas metastazių; kiti apribojimai: hiperkalcemija, radioterapija skeleto, padidėjusi šarminė fosfatazė, inkstų nepakankamumas.

Lūžio skausmas

Terapijos tikslas lūžiui skausmas.

Narkotikų terapija slankstelių lūžiams skirta skausmui malšinti, leidžiant kuo greičiau mobilizuotis, kad būtų išvengta pasekmių.

Veikliosios medžiagos (pagrindinės indikacijos)

Analgetikai

Narkotikų grupė Aktyvus ingredientas Ypatumai
Nerūgštiniai analgetikai Paracetamolis Dozė inkstų /kepenys nepakankamumas.
Paracetamolis + kodeino fosfatas Dozė inkstų /kepenys nepakankamumas.
NSAIDS Acetilsalicilo rūgštis Dozės koregavimas esant inkstų / kepenų nepakankamumui Virškinimo trakto ŠN
Ibuprofenas Dozės koregavimas esant inkstų / kepenų nepakankamumui Virškinimo trakto ŠN
Opioidai Morfinas (didelis stiprumas) Dozė inkstų / kepenų nepakankamumo koregavimas Trumpalaikis tik labai sunkus, nekontroliuojamas skausmas.
Tramadolis (mažas stiprumas) Ilgalaikio gydymo metu dozės koregavimas dėl inkstų / kepenų nepakankamumo
  • Netrūgštinių analgetikų veikimo būdas: grįžtamasis ciklooksigenazės slopinimas → analgetikas, karščiavimą mažinantis vaistas; metamizolas silpnai antiphlogistic.
  • Veikimo būdas opioidiniai analgetikai: jungiasi prie opioidų receptorių → μ-, κ-, δ-receptorių.
  • Indikacijos: Trumpalaikis vartojimas esant stipriam skausmui

Visus agentus reikia vartoti kuo trumpiau dėl šalutinio poveikio ir sąveika pacientams, kurie dažnai serga daugeliu ligų.

Osteoporozė ir ilgalaikė antikoaguliacija

Lyginant nuo vitamino K nepriklausomą geriamąjį antikoaguliantą (NOAK) arba a vitaminas K antagonistas (VKA), pirmoji retrospektyvinė analizė parodė mažą bet kokių lūžių riziką abiejose grupėse; tačiau buvo reikšmingas skirtumas dėl antikoaguliacijos su NOAK (3.09%, palyginti su 3.77%; pakoreguotas HR 0.85, 95% PI 0.74-0.97). Tai pasakytina ir apie osteoporozinius lūžius, kai NOAK buvo siejama su santykinai 15% mažesne rizika (2.29%, palyginti su 2.82%; pakoreguotas HR 0.85, 95% PI 0.72–0.99).

Papildai (maisto papildai; gyvybiškai svarbios medžiagos)

Tinkamuose maisto papilduose turėtų būti šios gyvybiškai svarbios medžiagos: